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Inkontinenz


EINLEITUNG

·     Definition der Inkontinenz:

Inkontinenz ist die Fachbezeichnung für das Unvermögen, den Harn bzw. Stuhlgang willkürlich zurückzuhalten. Unfreiwilliger Abgang von Harn und Stuhl. Im folgenden soll näher auf die Urininkontinenz eingegangen werden:

·     Statistische Zahlen zur Inkontinenz:

Betroffen sind alle Altersgruppen. In der Bundesrepublik Deutschland waren im Jahre 1984 etwa 4 Millionen (von damals 60 Millionen) Bundesbürgern inkontinent. Bei den über 60-jährigen leiden ca. 10% der Männer und 20% der Frauen, bei den 80-jährigen ca. 40% und bei den bettlägerigen Pflegeheimbewohnern ca. 62% unter Inkontinenz. Von einer schwedischen Krankenschwester wird sogar ein Prozentsatz von 98% im stationären Bereich angegeben (siehe Abbildung 1)


Ø   60 Jahre         80 Jahre          bettlägerige

                                                 Pflegeheimbewohner

            Abb.1: Statistische Zahlen zur Inkontinenz, BRD 1984.

·     Wie funktioniert die Blase?

Die Harnblase ist ein aus Muskeln bestehendes Hohlorgan, das zur Speicherung und Entleerung des Urins dient. Ihr Fassungsvermögen beträgt 300-500 ml. Die Blase liegt auf dem Grund einer muskulösen, Bindegewebsplatte im Beckenboden. Während der Sammelphasen des aus den Nieren einfließenden Urins wird die Blasenentleerung durch ein Nervensystem verhindert. Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand melden den Füllungszustand über aufsteigende Leitungsbahnen im Rückenmark an das zentrale Steuerungsorgan, das Gehirn. Die Gehirnzentren regen nun über absteigende Leitungsbahnen - bei entsprechender Füllung und Gelegenheit - die Gesamtmuskulatur der Blase dazu an, sich zusammenzuziehen, während gleichzeitig das Schließmuskelsystem angewiesen wird, sich zu entspannen: Eine Entleerung der Blase kann erfolgen. Als Neurotransmitter dienen z.B. Noradrenalin und Acetylcholin. Beim Kleinkind funktioniert die Blasenentleerung automatisch. Erst wenn das Gehirn einen bestimmten höheren Reifungsgrad erreicht hat, um die Impulse zu registrieren, kann bewußt eine Erschlaffung der Schließmuskel herbeigeführt werden, um die Blase zu entleeren.


MEDIZINISCHE KRANKHEITSBILDER

·     Streßinkontinenz

Definition: Bei der Streßinkontinenz entsteht ein passiver unwillkürlicher Urinverlust ohne Harndrang bei Versagen des Harnröhrenverschlußmechanismus. Die Kraft der Verschluß- und Haltemechanismen von Blasenhals und Beckenboden reicht nicht mehr aus.. Je nach Schweregrad tritt der Harnverlust besonders bei erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. Husten, Lachen und Niesen, auf. Die Streßinkonti­nenz ist die häufigste Form der weiblichen Harninkontinenz.

Häufigste Ursachen: Schädigungen des Beckenbodens und der Harnröhre, z.B. infolge von Geburten, Bindegewebsschwäche, Schwäche des Verschlußmuskels.

·     Drang- oder Urge-Inkontinenz

Definition: Bei der Urge-Inkontinenz kommt es zu unwillkürlichem Harnverlust bei gesteigertem Harndrang und unkontrollierter Blasenmuskelaktivität bei intaktem Harnröhrenver­schluß. Man unterscheidet eine sensorische und motorische Form der Urininkontinenz. Die sensorischen Impulse, die von der Blase zum Gehirn geleitet werden, werden fehlgedeutet.. Dadurch kommt es vermehrt zum Harndrang, wobei der wirkliche Füllungsgrad der Blase überschätzt wird. Bei den motorischen Impulsen handelt es sich um Impulse, die vom Gehirn zur Blase geleitet werden. Ist dieses Steuerungsorgan gestört, z.B. aufgrund eines Schlaganfalles, werden auch hier Impulse fehlgedeutet. Dies führt zur unkontrollierten Kontraktion des Blasenmuskels.

Häufigste Ursachen: Entzündungen, Tumore, Fremdkörper, neurologische Störungen, Harnröhrenverengungen, Östrogenmangel in der Postmenopause, Schlaganfall.

·     Reflexinkontinenz

Definition: Der Reflex zum Wasserlassen kommt ohne Kontrolle der übergeordneten Gehirn-schaltzentrale zustande. Das subjektive Gefühl des Harndrangs besteht nicht.

Häufigste Ursachen: Rückenmarkschädigungen oberhalb des sakralen Miktionszentrums infolge von Tumoren oder traumatischer Einwirkungen, Erkrankungen des zentralen Nervensystems, v.a. Multiple Sklerose.

·     Überlaufinkontinenz

Definition: Anstieg des Blasendrucks über das Druckmaximum in der Harnröhre hinaus, als Folge passiver Überdehnung der Blasenwand. Hierbei kommt es zu unfreiwilligem Harnverlust. Charakteristisch für diese Art von Inkontinenz sind große Restharnmengen.

Häufigste Ursachen: Abflußbehinderungen durch Prostatavergrößerung, Harnröhren-verengungen und Verengungen der Abflußbahn.

·     Extra-Urethrale Inkontinenz

Definition: Bei der Extra-Urethralen Inkontinenz (eigentlich einer Scheininkontinenz) erfolgt die Urinabgabe durch andere Kanäle unter Umgehung der Blase.

Häufigste Ursachen: Angeborene Fehlbildungen, Harnleiter-, Blasen- oder Harnröhren-scheidenfisteln


PSYCHOLOGISCHE ERKLARUNGEN

Die nun folgenden psychologischen Entstehungsmöglichkeiten und die verstärkenden Faktoren sind als Ergänzung und nicht als Ersatz für die medizinischen Ursachen zu sehen. (Unter Berücksichtigung einer ganzheitliche Betrachtung des Menschen und seiner Erkrankung).

·     Lerntheorien (SKINNER, BANDURA)

Der Kern der SKINNERschen Lerntheorie ist das Lustprinzip. Die Häufigkeit von Verhaltensweisen, die zu Lustgewinn führen, steigt. Verhaltensweisen, die zu unlustbetonten Erlebnissen führen, werden seltener. SKINNER schließt die Möglichkeit mit ein, daß es wirksame Verstärker und Strafreize geben kann, die vom Lernenden gar nicht bemerkt werden (also unbewußt bleiben). Zuwendung und aufgewendete Zeit sind hier die Verstärkervariablen, die besonders bei inkontinenten Personen zur Geltung kommen.

Lernen kann aber nicht nur durch eigene Erfahrung erfolgen, sondern, und das hatte BANDURA herausgefunden, auch durch Beobachten von Verhaltensweisen anderer Menschen und den Folgen, die diesen dadurch entstehen.  Es könnte z.B. eine Heimbewohnerin beobachten, wie eine inkontinente Zimmernachbarin mehr Zuwendung bekommt, allein dadurch, daß sie morgens und abends durch Extra-Runden, die nur den Inkontinenten gelten, versorgt wird. Ihre gelegentliche Blasenschwäche könnte nun durch unbewußte Lernprozesse, BANDURA nennt hierbei den Begriff der "stellvertretenden Verstärkung", zur Inkontinenz werden.

Um solche Lernprozesse zu verhindern, muß man sich fragen, wie das Bedürfnis nach Zuwendung, das wohl im Zusammenhang mit der Versorgung von Inkontinenten erfüllt wird und von daher als "Belohnung" erlebt werden könnte, auf andere Weise befriedigt werden kann, ohne daß der Betreffende dafür einnässen "muß". Der Umkehrschluß, also nicht mehr so intensiv pflegen, hätte eine gewisse Logik (als "Strafreiz" sozusagen), ist aber in diesem Falle selbstverständlich nicht anwendbar.

·     Tiefenpsychologie / Psychosomatik

Der Körper drückt seelische Faktoren durch ein bestimmtes Verhalten aus. Dieser Vorgang hat einen Symbolgehalt, Inkontinenz ist durch das Verhalten des "Wasser-Lassens" ein Ausdruck des "Laufenlassens", des "Zerfließens", des "Auslaufens". Dieses Alles-laufen-lassen, Sich-selbst-aufgeben, da man sich ohnehin nicht geborgen fühlt, das es im Kindesalter gibt (Enuresis), ändert sich nicht beim Erwachsen- und Alterwerden.

Effat SAMADANY (1986) stellte bei ihren Untersuchungen mit Kindern fest, daß Bettnässer weniger das Gefühl hatten, daß sie ihre Umgebung in ihrem Sinn beeinflussen können, D.h., daß sie meinten, daß ihr Wille nicht stark genug sei, um sich durchsetzen zu können. Die Bettnässer reagieren eher traurig (und nicht etwa wütend), wenn sie ihre Wünsche nicht durchzusetzen vermögen. Einnässen könnte eine Möglichkeit sein, doch das Gefühl zu haben, etwas zu bestimmen, nämlich dadurch, daß das einnässende Kind gerade deshalb in die Hose macht, weil es ja nicht soll; also gewissermaßen eine Trotzreaktion; sie nennt es "Gegen­kontrolle". Andere Forscher sprechen in diesem Sinne vom "durch die Blase weinen". Das Gefühl der Macht spielt hierbei eine große Rolle: Jemand, der sein Leben selbst organisiert, ist autonom. Wer auf die Hilfe anderer angewiesen ist, ist abhängig. Es fällt nicht schwer, die geschilderten Gefühle von Abhängigkeit und Ausgeliefertsein, von der erlebten Unmöglichkeit, die Umwelt zu gestalten, auf alte Menschen zu übertragen.


Annemarie DÜHRSSEN (1967) meint, daß die Blasenfunktion einen repräsentativen Charakter hat, weil sie mit dem Erleben einer Leistungsanforderung (von Seiten der Eltern) verbunden ist. Unbewußte Wünsche im Sinne von kleinkindhaftem Verhalten: Wünsche nach Geborgenheit. Es gibt hierbei Parallelen zu alten pflegebedürftigen Menschen: Gefühl des zur Last-fallens, eilige Abfertigung und eine gefühlsmäßige Abneigung den Inkontinenten oder allen Pflegebedürftigen gegenüber seitens des Pflegepersonals. All diese Faktoren können die Wahrscheinlichkeit des Inkontinentwerdens erhöhen.

ERIKSON beschreibt das Festhalten und Hergeben (der Ausscheidungen), das vom Kind in der Zeit der Sauberkeits­erziehung geübt wird, als Kampf um die Autonomie. In dieser Phase, von vielen Autoren das "Trotzalter" genannt, entstehen auch Scham und Zweifel als Folge von Ungewißheiten in bezug auf die sozialen Erwartungen und Reaktionen. Die gelungene Beherrschung der Ausscheidungen sei die Basis für Einflußnahme auf die Umwelt (Macht). Was die Kontrolle über den eigenen Körper, über das Verhalten und über das Leben überhaupt als bisherige Basis der Selbstbestimmtheit betrifft, so stellt ERIKSON fest, daß der alternde Mensch zunehmend innere und äußere Einschränkungen erfährt, die das Gefühl der Autonomie untergraben: Kränkung des Selbstwertgefühles durch Autonomieverlust. Wenn bei Kindern ein Zusammenhang zwischen Gefühl der Autonomie und der Fähigkeit, die Ausscheidungen zu kontrollieren, festgestellt werden konnte, dürfte die Annahme eines ähnlichen Zusammenhangs bei alten Menschen nicht ganz abwegig sein.

·     Biographische Faktoren

Treten "life-events" ein, z.B. der Tod des Lebenspartners, können diese dem alten Menschen ganz schön zusetzen, da er gegen sie machtlos ist. Das Gefühl, den Ereignissen ausgesetzt zu sein, und die erlebte Ohnmacht bergen die Gefahr in sich, daß der alte Mensch sich aufgibt, "alles laufen läßt". Eine leichte Urininkontinenz kann sich dadurch verfestigen und chronisch werden. Auch haben die alten Menschen je nach Temperament und Erfahrung verschiedene Problemlösungsstrategien . Die einen gehen die Probleme aktiv an, die anderen weichen ihnen aus. Letzteres führt eher dazu, daß diese älteren Menschen dazu tendieren, sich aufzugeben (wenig Selbstvertrauen, wenig Selbstbewußtsein). Auch der psychische Schock und das Gefühl des Ausgeliefertseins (weil sie ja nicht aktiv etwas tun) können dazu beitragen, daß die Inkontinenz andauert.

·     Attribution zu Erfolg / Mißerfolg: Interne vs. Externe Kontrolle (ROTTER)

Schon früh erkennen Menschen, daß es einen Zusammenhang zwischen Ursache und Folge gibt. ROTTER(1954)  nennt die Meinungen über kausale Zusammenhänge "Attribution", und  bezeichnet damit die subjektiven Alltagsmeinungen, nicht die wissenschaftlichen Aussagen über Kausalbeziehungen). Besonders wichtig in diesem Zusammenhang ist die von ROTTER eingeführte Unterscheidung zwischen innerer und äußerer Kontrolle, d.h. ob jemand glaubt, daß sein Geschick (die Folgen seines Handelns) von ihm selbst abhängt (von seinem Wollen oder Können), oder ob er glaubt, daß alles von Glück, Schicksal, Zufall, Gott, Dämonen oder "der Gesellschaft" bestimmt wird.  Im ersten Fall spricht man von innerer (interner), im zweiten von äußerer (externer) Kontrolle. Es handelt sich dabei immer nur um Meinungen, wobei es in diesem Zusammenhang gleichgültig ist, ob sie objektiv richtig oder falsch sind. Wer seine Erfolge dem Glück, also dem Zufall als externer Komponente zuschreibt, so will HOOGERS (1993) wissen, tendiert eher dazu, bei Mißerfolgen seine eigenen minderen Qualitäten bestätigt zu sehen. Wer sagt, das sei kein Glück gewesen, sondern persönlicher Einsatz und Fähigkeiten, der meint bei einem Mißerfolg eher, daß er halt "Pech gehabt" hat, und ist nicht so schnell "am Boden zerstört". Derjenige, der sich selbst als weitgehend bestimmend erlebt, hat sozusagen ein starkes "Ich", während derjenige, der sich überwiegend ohnmächtig den Ereignissen ausgeliefert sieht, ein schwaches "Ich" hat. Wer ein geringes Selbstwertgefühl hat, und damit ein schwaches "Ich", läuft eher Gefahr sich aufzugeben, neigt eher dazu "alles laufen zu lassen". Auch hier ist wieder der Zusammenhang zum Thema des Selbstbewußtseins, der "Autonomie" gegeben. Grundeinstellungen in bezug auf mögliche Kontrolle über die Ereignisse und die Umgebung sind sehr stabil; man kann sie nicht ohne weiteres verändern. Das ist besonders schwierig, wenn es sich um ältere Menschen handelt, die ihre Grundeinstellung ja schon jahrzehntelang praktiziert haben. Dazu siehe im folgenden Absatz "Therapeutisches Attributionstraining".

WEINER  kritisierte ROTTER, und meinte, es genüge nicht zwischen interner und externer Attribution zu unterscheiden, sondern es müsse noch eine zweite Attributionsdimension in Betracht gezogen werden, nämlich die Stabilität bzw. Instabilität der subjektiven Kausalfaktoren. Durch Kombination der beiden Attributionsdimensionen gelangt WEINER zu einem Vierfelderschema der Attribution (siehe Abbildung 2). Sowohl interne, wie externe Faktoren können stabil (fix) oder instabil (variabel) sein.

intern

extern

stabil

Fähigkeiten,

Können

Schwierigkeitsgrad

eines Problems

variabel

Anstrengung,

Wollen

Zufall,

Glück

Abb.2: Vierfelderschema der Attribution (WEINER)

WEINER kritisiert ROTTER deshalb, weil dieser in seinen Untersuchungen die beiden Attributionsdimensionen vermischt hat. Erfolg (Verstärkung) bzw. Mißerfolg (Ausbleiben des Verstärkers) wurde entweder auf Glück oder auf Fähigkeiten zurückgeführt, Glück ist aber ein variabler, externer Faktor und Geschicklichkeit ein stabiler, interner Faktor.  MEYER zeigte in einem Versuch, daß die Zurückführung des Mißerfolges auf stabile Faktoren (Fähigkeit, Schwierigkeit) zu einer geringen Erfolgserwartung und damit zu einer niedrigen Extinktionsresistenz führt. Die Attribution auf variable Faktoren (Anstrengung, Glück) führt dagegen zu einer hohen Extinktionsresistenz. Interne versus externe Kontrolle ist wohl für die Extinktionsresistenz von geringer Bedeutung, so HERKNER (1991), beeinflußt den Lern­prozeß aber in anderer Weise: Der Wert einer Verhaltensweise hängt in hohem Maße von dieser Attributionsdimension  (interne vs. Externe Kontrolle) ab. Attribution an innere Faktoren führt zu einer Polarisierung der Bewertungen. Erfolge werden als angenehmer, Mißerfolge als unangenehmer erlebt, wenn sie eher auf Geschicklichkeit (bzw. Ungeschicklichkeit) als auf Zufall beruhen. HERKNER bestätigte WEINER in seiner attributionspsychologischen Verhaltenstheorie mit einem Versuch mit Menschen mit einem negativen Selbstwertgefühl . Ergebnis: Positive Ereignisse (Erfolge) werden häufiger auf Zufall und negative Ereignisse (Mißerfolge) häufiger auf mangelnde Fähigkeiten zurückgeführt. Ausgehend von WEINER´s Theorie wurde angenommen, daß ungünstige Attributionen die Ursache für niedriges Selbstwertgefühl wären. Man entwickelte ein therapeutisches Attributionstraining, das zum Ziel hatte die Attributionen zu ändern. Im Training wurden explizit nur die Attributionen beeinflußt, und keine anderen Prozesse, wie Erwartungen, Bewertungen, usw. Dennoch änderten sich - in Übereinstimmung mit WEINER´s Theorie - nach dem Attributionstraining nicht nur die Attributionen selbst, sondern auch u.a. die Erfolgserwartung, Bewertungen und Vermeidungstendenzen in günstiger Weise.

·     Erlernte Hilflosigkeit (SELIGMAN)

SELIGMAN (1983) machte folgenden Versuch: Angebundene Hunde, die er leichten Elektro­schocks aussetzte, nachdem er einen Signalton gegeben hatte, lernten: "Nach dem Ton folgt etwas Unangenehmes, aber ich kann nicht weglaufen: Alle meine Anstrengungen sind vergebens." Sie waren mutlos geworden und auch nicht in der Lage zu flüchten, als sie bei wiederholtem Versuch losgebunden wurden. Obwohl es ihnen ein Leichtes gewesen wäre, vor den Schocks über die Trennwand zu flüchten, resignierten sie und legten sich jaulend auf den Boden.

Wer früher eine Situation beherrschte, kann bis zur Mutlosigkeit, Depression und Selbstaufgabe absinken, wenn er nun auf einmal in einer wichtigen Situation erleben muß, daß ihm alle Anstrengungen nichts mehr nützen, weil er nicht mehr imstande ist, alle Situationen nach seinen Wünschen und Vorstellungen zu verändern. Diese erlebte Ohnmacht und Hilflosigkeit kann unter Umständen sogar zum Tod führen. Aber die Selbstaufgabe könnte sich auch durchaus psychosomatisch, z.B. in einer Urininkontinenz äußern.

PSYCHOSOZIALE ERKLARUNGSMODELLE

·     Rollenverlust

Es gibt bestimmte, gesellschaftlich festgelegte Aufgaben, deren Erfüllung von anderen Menschen erwartet wird. Zusätzlich entwickelt man noch selbst Vorstellungen darüber, wie die Rolle auszufüllen wäre; z.B. traditionelle Familie: Vater arbeitet, verdient das Geld, hat "das Sagen". Mutter macht den Haushalt, versorgt die Kinder und kümmert sich um das "Emotionale Wohlergehen" in der Familie. Andere Rollensysteme wären da noch die Arbeitsstelle, der Kegelclub, der Stammtisch, der Nähkurs, der Sportverein, der Freundeskreis, usw. Man hat jeweils eine Rolle, die ein bestimmtes Verhalten bedingt, auf das man sich dann auch flexibel (aber dennoch) einstellen kann. Beim Alterwerden fallen verschiedene Aufgaben und Anforderungen, ja ganze Rollen, ersatzlos weg:

T      die Rolle des Ernährers: Kinder sind aus dem Haus. Aufgabe der "Haushälterin" wird kleiner.

T      Pension: Arbeitsrolle ersatzlos gestrichen.

T      Kleinerwerden des Bekanntenkreises (Wegzug, nachlassende Mobilität, Sterben).

T      Kleinerwerden des Verwandtenkreises (dito).

Die Alteren haben keinen Ersatz oder Ausgleich für diese Verluste an Rolleninhalten, also an Aufgaben und Bezugssystemen. Es entsteht eine Art Vakuum, Leere, die viele nur schwer zu füllen vermögen. Diese Vorgänge werden auch fast nie bewußt so erlebt, sondern es entsteht ein diffuses Unbehagen, eine Unsicherheit darüber "wozu man noch was taugt". Es ist schwer wieder eine Bestätigung für das Selbstbewußtsein zu finden. Die Selbstachtung gerät ins Wanken und wieder gerät man in Gefahr, sich aufzugeben. (Körpersprache: Laufen-lassen).


·     "Teufelskreis" / "Engelskreis"

Alter werdende Menschen fühlen sich verunsichert in bezug auf ihre Fähigkeiten, ihr Ansehen; sie trauen sich nicht mehr viel zu, verlernen durch die fehlende Übung dann ihre Fähigkeiten und können nun tatsächlich immer weniger. Die anderen, die "Umgebung", diejenigen, die alles schon vorher gewußt hatten und die Alten gewarnt hatten, hatten also recht gehabt. Das führt


Abb.3: Die Abwärtsspirale ("Teufelskreis") von Geringschätzung und Entmutigung

(nach: Kuypers/Bengtson 1973).

nun dazu, daß der alternde Mensch sich noch weniger zutraut, noch weniger aktiv bleibt, und auf diese Art und Weise nach und nach alle seine Fähigkeiten verlieren kann. Diese Abwärtsspirale ist in der Tat ein wahrer Teufelskreis (Abbildung 3).

Man kann diese Spirale aber auch umdrehen: Wen ein alternder Mensch von seiner Umgebung immer wieder ermutigt würde, wenn Bedingungen geschaffen würden, die es ihm ermöglichen, viele Tätigkeiten des Alltags doch noch selbst zu erledigen; wenn man ihn ständig auf seine verbliebenen Fähigkeiten aufmerksam machte, wenn sein Selbstvertrauen gestärkt würde, dann könnte der alte Mensch in vielen Fällen sogar seine Leistungsfähigkeit wieder verbessern, wenn Schnelligkeit nicht mehr das einzig Erstrebenswerte sei. Das stärkte sein ramponiertes Selbstvertrauen, er traute sich wieder etwas mehr zu usw. Die dadurch entstandene Aufwärtsspirale wird von HOOGERS "Engelskreis" genannt, um den Gegensatz deutlich zu machen (Abbildung 4).

Die gleichen Gedanken sollten eine Rolle spielen beim Umgang mit Inkontinenten: Wenn ihnen vermittelt wird, daß sie ja sowieso den Urin nicht halten können, werden sie tatsächlich inkontinent bleiben. Wenn man ihnen nicht die Möglichkeit bietet, die verlorengeglaubte Fähigkeit zu üben, wird der Zustand zumindest so bleiben wie jetzt. Die Erfolge bestätigen die Erwartungen der Umgebung; sie können am Abbau des negativen Selbstbildes ("Ich bin inkontinent und werde es auch bleiben") beitragen. Im Sinne der Aufwärtsspirale könnte es dann so sein, daß Mut gefaßt, Selbstvertrauen wieder gewonnen, und so eine Besserung der Inkontinenz eingeleitet wird.



Abb.4: Mögliche Aufwärtsspirale ("Engelskreis") durch Achtung und Ermutigung

(nach: Kuypers/Bengtson 1973).

·     Vorsatz vs. Hilflosigkeit

Einnässen als Körpersprache ist eher ein Hilferuf, als ein absichtlich, bewußt eingesetztes Verhalten. Wer dieses Verhalten wählt ist verzweifelt, und nicht wütend oder manipulierend. Zuwendung wird zwar durch die Inkontinenz quasi "erzwungen", jedoch handelt es sich hierbei um unbewußte Prozesse. Man muß also mit Schuldzuweisungen vorsichtig sein. Sicher ist die Art der Zuwendung, die man durch das "inkontinent sein" erfährt in der Qualität der Aufmerksamkeit nicht besonders hoch, doch schon als Kind bekommen viele lieber "strafende Aufmerksamkeit" als gar keine.

Inkontinenz läßt häufig nach, wenn die Erfahrung gemacht wird, daß das Bedürfnis nach Zuwendung, auch ohne einnässen zu "müssen", durch intensivere Anteilnahme befriedigt wird. Dies gilt sogar für diejenigen alten Menschen, bei denen eine hirnorganische Beeinträchtigung als Inkontinenz­ursache diagnostiziert wurde.

·     Beziehungsstörungen

Wenn die Betreuungspersonen der Ansicht sind, daß die Inkontinenten aus Rache oder um sie zu ärgern einnässen, dann muß das Beziehungsproblem, das sich hier Ausdruck verschafft, angesprochen werden. Was veranlaßt die Pflegenden, diese Ansicht zu äußern? Schon allein der Vorwurf der Rache ("der alte Mensch will sich an mir rächen"), weist darauf hin, daß man es für möglich hält, daß es nicht nur um eine rein körperliche Erkrankung geht, sondern daß wahrscheinlich bisher noch nicht erkannte Faktoren auf der Beziehungsebene eine Rolle spielen.

Eine andere Art der Interpretation ist die tiefenpsychologische der Projektion: Sind diese unterstellten Rachegefühle, dieser Protest gegen die Situation vielleicht Empfindungen der Pflegenden selbst, die sie bei sich nicht zulassen dürfen (Schuldgefühle) und nun auf die Pflegebedürftigen, die Inkontinenten projizieren? Aber auch dieser Vorgang ist wertfrei zu beurteilen, da er ja nur funktioniert, wenn er unbewußt abläuft. HOOGERS ist der Ansicht, daß Beziehungsstörungen (auch bei Dementen) eine Urininkontinenz verstärken, auch wenn sie durch hirnorganische Erkrankungen mitverusacht worden sein mag.

·     Sexualität

Was bedeutet es einem - alten - Menschen, wenn seinem Genitalbereich aufgrund einer Inkontinenz soviel Aufmerksamkeit gewidmet wird? Wieviel Würde bleibt ihm erhalten, wenn der intimste Körperbereich häufig von routinierten Handelnden aufgedeckt, entblößt wird.

T      Manche trennen in ihrem Körpererleben den Unterleib ab. Das ist dann eine Selbstschutzmaßnahme gegen die Kränkung und Beschämung, die sie durch das Säubern erleben. So könnte das gelegentliche "Abstumpfen" auch eine Selbstschutzmaßnahme sein.

T      Das Hantieren als betont sachlich gerichtetes Tun kann ein Bewältigungsversuch der Pflegenden sein, ihr eigenes Befangen in den Griff zu bekommen. Der inkontinente Mensch sieht die Beweggründe jedoch oft nicht, da er ja seinen intimen Bereich aber als extrem schutzbedürftig betrachtet. Diese Diskrepanz kann die Inkontinenz noch verstärken.

T      Die körperliche Berührung ist aber möglicherweise auch ein "Vorteil", den alte Menschen durch die Inkontinenzpflege erleben. Hierbei spielt das Bedürfnis nach Körpernähe und Körperberührung, das nicht ausreichend mit sexuellen Wünschen oder erotischen Gefühlen umschrieben werden kann, ist ein grundlegender sozialer Faktor: Ein mehr an Zuwendung in Form von Zeit und Pflege.

T      Für manche ist es eine Art der sexuellen Stimulation oder Befriedigung, die sie durch das Einnässen und dem ganzen Drum und Dran erreichen können: Das wohlige Gefühl des Warm-und-Feucht-Seins wird als Vorteil genannt. Oder das Tragen von Einlagen, die einen bestimmten Druck auf die Genitale ausüben, wird als angenehm empfunden. Auch der Wunsch nach besonders gründlicher Pflege ("da unten bitte schön feste rundherum mit dem Waschlappen hantieren") spielt hierbei eine Rolle.

DAS ERLEBEN VON INKONTINENZ

·     Der inkontinente Mensch

Versucht man sich in die Lage eines Inkontinenten zu versetzen so wird einem dessen Reaktion nicht mehr so unverständlich vorkommen.

Anfangs kann die Inkontinenz als eine bedrückende, ausweglose, sich verschlimmernde  Situation empfunden werden. Das ohnmächtige Erleben des körperlichen Verfalls, das Unvermögen, diese wichtige Körperfunktion zu beherrschen, ist kränkend, verletzend das Selbstwertgefühl und den Stolz.

Es ist verständlich, daß Inkontinente alles daransetzen können, das Einnässen zu verheimlichen - bis ihre Bewältigungsmöglichkeiten erschöpft sind..

Dies kann zu einer Isolierung - Vereinsamung - Depression und auch zum Selbstmord führen. In einigen Fällen wird die Wohnung nicht mehr verlassen. Kontakte zu anderen Menschen werden abgebrochen die üblichen 'Erledigungen ' werden mehr und mehr eingestellt und es kann zur Verwahrlosung kommen weil man die Inkontinenz und die dazugehörigen Probleme nicht in den Griff bekommt.


Problembewältigungsstrategien der Inkontinenten / Verhalten der Pflegenden

Untersuchung von Kruse bei Patienten nach einem Schlaganfall die zu Hause betreut wurden.

Hierbei wurden einige, doch fast klassische, Verhaltensmuster aufgezeigt:

T      'Der negativ Aggressive'

1/3 der beobachteten Inkontinenten reagierten auf ihre Situation

·      sehr negativ

·      aggressiv

·      trotzig und

·      auflehnend.

Die Angehörigen wurden unter Druck gesetzt und sie gaben die Schuld für ihre Krankheit anderen. Diese reagierten in der Hälfte der Fälle sehr negativ, indem sie die Inkontinenz als bewußt eingesetztes Trotzverhalten interpretieren und kein Verständnis aufbringen konnten für die Inkontinenz als Krankheitssymptom. Von allen pflegenden Kinder, also zumeist Töchter oder Schwiegertöchter, sehnten manchmal geradezu den Tag herbei, an dem der alte Mensch tot sei: 'Da hänge die weiße Fahne raus'

T      'Der Depressive'

Im weiteren Drittel waren die Reaktion durch depressives Verhalten gekennzeichnet. Die Situation wurde sehr negativ und als nicht veränderbar empfunden. Sie empfanden sich selbst als 'Last' und bedauerten sich und die Angehörigen. Für die Pflegenden bot sich bei diesen Inkontinenten geradezu ein übermütterlich-fürsorgendes Verhalten als Reaktion auf die 'Dankbarkeit' an. Diese Angehörigen nahmen die Einschränkungen ihrer eigenen Bedürfnisse zumeist gelassen auf sich und gingen davon aus, daß diese nur eine vorübergehende Situation war.

Die 'Mutter' erfährt Ausgleich für ihre Mühen durch die Liebe und Dankbarkeit des 'Kindes'.

T      'Die Leugner'

Ein Sechstel der Betroffenen leugneten die Inkontinenz bzw. spielten die 'Krankheit' herunter. Sie verhielten sich passiv und abwartend und vermittelten den Eindruck das ganze nicht ernst zu nehmen. Die Angehörigen empfanden die als Provokation, denn sie wendeten ja viel Energie auf, um die Pflege des Inkontinenten zu gewährleisten, und sie fühlten sich nun verkannt, weil diese Hilfen als selbstverständlich hingenommen oder als nur unbedeutend gewertet wurden.

T      'Die Aktiv-Bemühten'

Das letzte Sechstel:

Sie akzeptierten die gegebene Situation und setzten sich damit auseinander. diese Gruppe hielt nach jeder Chance Ausschau die Situation zu verbessern - sie gab nicht auf. Die pflegenden Angehörigen fühlten sich weniger belastet als die anderen Gruppen.

In den Spitälern und Pflegeheimen findet man ähnliche Verhaltensmuster.

Es ist anzunehmen, daß diejenigen die sich nicht um eine Therapie bemühen oder die Angebote ablehne, entweder entmutigt der Meinung sind, daß die Inkontinenz ja doch nicht behandelbar ist - oder aber sie 'brauchen' die Inkontinenz.


GEGEN DIE INKONTINENZ ANGEHEN

·     Wichtigkeit von Diagnose

Der erste Schritt sollte eine genaue fachärztliche Untersuchung sein. Dabei handelt es sich meist um einen Urologen, Gynäkologen oder Neurologen. Der praktische Arzt stellt in gewisser Weise oft das Bindeglied zu den Fachärzten dar.

Das es leider nicht selbstverständlich ist eine Inkontinenz diagnostisch Abzuklären habe ich in meiner Tätigkeit als Hauskrankenschwester feststellen müssen. Nach dem Motto 'wenn man schon sehr alt ist und noch dazu gesundheitlich nicht mehr so fit ist, gehört eine Inkontinenz einfach dazu - was soll man da noch abklären?' dies bekam ich einmal von einem niedergelassenen Arzt zu hören.

In den Spitälern ist es auch nach wie vor nicht selbstverständlich Inkontinenz diagnostisch abzuklären. Besonders wenn es sich um ältere Patienten handelt. Ich hatte so manchmal das Gefühl, das die Inkontinenz beim älteren Menschen als normal betrachtet wurde und auch eine Unwissenheit um das Problem der Inkontinenz selbst beim fachkundigen Personal vorhanden ist.

Information - Fort- und Weiterbildung wären für alle Beteiligten gut.

·     Wahl der Therapie

Die Wahl der Therapie richtet sich

1.    nach der Diagnose und den Möglichkeiten welche sich daraus ergeben und

2.    nach dem Betroffenen.

T      Zu beachten sind dabei besonders bei älteren Menschen die vorhandenen körperlichen Ressourcen. Zum Beispiel nutzt ein Beckenbodentraining nichts bei einer Patientin die die dafür nötigen gymnastischen Übungen nicht mehr machen kann weil sie schon zu 'gebrechlich' ist oder aus anderen Gründen.

T      Die Therapie muß so ausgerichtet werden, daß sie für den Patienten auch durchzuführen ist!

T      Nicht selten wird man die Angehörigen oder andere, den Inkontinenten Betreuende, mit einbeziehen.

·     Welche Rolle spielt die Beziehung zum Therapeuten bzw. Angehörigen?

Die Motivation für die Therapie ist oft sehr entscheidend. Therapeuten, Angehörige alle die mit dem Betroffenen 'arbeiten' können die Motivation wesentlich beeinflussen. So kann z.B. eine falsch gewählte Therapie, weil das Therapieziel nicht an die Möglichkeiten des Patienten angepaßt sind zu einer Überforderung, dadurch zu Frust und Depression führen.

EINIGE THERAPIEMÖGLICHKEITEN

·     Beckenbodentraining

Indikation: Streßinkontinenz und andere Formen der Inkontinenz, welche durch eine mangelnde Kontraktionsfähigkeit des Schließmechanismus, für Blase und Darm, bedingt sind. Großteils sind davon Frauen betroffen.


T      Übungstherapeutische Ziele:

Durch gymnastische Übungen soll gelernt werden die Bauch- und Beckenbodenmuskulatur sowohl isoliert als auch gemeinsam zu innervieren.

T      Verhaltenstherapeutische Ziele:

1.        Die Symptomatik läßt nach oder verschwindet ganz; dadurch wird sich die Motivation möglicherweise verstärken.

2.        Dem Patienten kann erfahrbar gemacht werden, daß ein gutes Therapieergebnis ohne nennenswerten Zeitaufwand zu erreichen ist.

3.        Die Patienten lernen zu registrieren, daß falsches Bewegungsverhalten oder/ und schweres Heben von Gegenständen die Symptomatik wieder aufflammen lassen bzw. verstärken

Sind diese drei Ziele in der Therapie erreicht, ist diese praktisch beendet.

·     Blasentraining

Blasentraining und Toilettentraining haben das Ziel durch 'Management ' der Ausscheidungen, Kontinenz wieder zu erlangen.

Beim Blasentraining ist das Ziel, das Funktionieren der Blase als Reservoir für den Urin zu verbessern. Ein unerläßliches Hilfsmittel ist die genaue Dokumentation der Ein- und Ausfuhr. Wenn der Inkontinente eine normale Füllmenge in der Blase erreicht und rechtzeitig darauf reagieren kann ist das Ziel erreicht.

·     Toilettentraining

Auch hier ist die Dokumentation, ein genaues Miktionsschema, ein wichtiges Element. Aus diesen Eintragungen wird ersichtlich wie die individuellen Entleerungsgewohnheiten sind und dementsprechend wird dann darauf reagiert.

·     'FLU-MO-Training' von Christian Luksch

In der Pflege hochbetagter Menschen begegnen uns fünf Probleme, die den Großteil pflegerischer Arbeit mit alten Menschen ausmachen:

T      Zustände der Desorientierung (zeitlich, örtlich, persönlich)

T      Immobilität bzw. herabgesetzt Beweglichkeit

T      Verminderte Flüssigkeitszufuhr

T      Inkontinenz

T      Obstipation

Es ist zu beobachten das jedes dieser Probleme bei pflegebedürftigen alten Menschen - wenn auch in unterschiedlicher Intensität - auftritt und daß diese Problem einander in verhältnismäßig vielen Fällen gegenseitig und wechselseitig bedingen (siehe Abbildung 5).

Die Inkontinenz steht in Zentrum, weil sie als einziges Problem zu allen anderen eine Wechselwirkung aufweist. Das heißt, daß die Inkontinenz sowohl die Ursache für Immobilität, Desorientierung, Flüssigkeitsmangel und Obstipation sein kann als auch unmittelbare Folge (siehe Abbildung 5). Natürlich spielen bei der Inkontinenz meist mehrere Faktoren eine tragende Rolle - das kann aber nicht über den Schluß hinwegtäuschen, daß für alle anderen Probleme eine wichtige Ursache wegfällt, wenn es gelingt, die Inkontinenz in den Griff zu bekommen oder sogar gänzlich auszuschalten.


 DESORIENTIERUNG

 

 FLÜSSIGKEITSMANGEL

 


Abb.5: Wechselseitige Bedingung der Probleme pflegebedürftiger alter Menschen und Inkontinenz als deren Ursache und Folge.

In Zusammenarbeit mit dem Patienten wird ein Trainingsplan erstellt der

T      individuell

T      konsequent durchgeführt

T      wöchentlich reflektiert

T      bei Bedarf korrigiert und

T      je nach Fortschritt weiterentwickelt werden sollte.

Fixe Bestandteile des Trainingsprogrammes sind ein streng eingehaltener Rhythmus im Toilettentraining (zeitlich und örtlich) und eine ballaststoffreiche Ernährung mit Schwerpunkt auf Vollwertkost, die auf mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag verteilt ist. Weiter Ziele sind die Steigerung der Mobilisation und der Flüssigkeitszufuhr auf 2 - 2.5 Liter.

Ein Problem besonders intramural bleibt die Re-Orientierung.

·     Inkontinenzhilfsmittel

Das Angebot ist mittlerweile sehr groß und es werden Produkte von verschiedenen Firmen angeboten. Werbung für Inkontinenzhilfsmittel ist kein Tabuthema mehr.

Harnflaschen, Windeln, Netzhosen mit Saugeinlagen, Urinkondome, Blasendauerkatheter, Toilettenstuhl und Betteinlagen sind nur einige Auszüge der Angebote.

HILFEN FÜR DIE ANDEREN

·     Angehörige

Wichtig ist die Information und Aufklärung der Angehörigen besonders wenn diese sich um den Betroffenen in Zukunft zu Hause kümmern wollen. Folgende Informationen meine ich wären wichtig weiterzugeben:

T      Aufklärung über die Inkontinenz

T      die Wichtigkeit einer diagnostischen Abklärung,

T      die möglichen therapeutischen Maßnahmen,

T      Möglichkeiten der Hilfestellung durch die sozialen Dienste (Hauskrankenschwestern, Heimhelfer)

T      finanzielle Hilfen z.B. Pflegegeld, Hilfsmittel die die Krankenkasse zahlt

T      Hilfsmittel

T      Selbsthilfegruppen

T      Geriatrische Tageszentren

T      Kurzzeitpflege in Pensionistenheimen, Pflegeheimen und Kurzzeitpflegezentren in denen Angehörige Ihre 'Pfleglinge' z.B. im Urlaub unterbringen können.

·     Pflegepersonal in den Heimen, Spitälern und in der Hauskrankenpflege

T      Fort- und Weiterbildungen

T      Inkontinenzforschung

T      Supervision

T      Pflegehilfsmittel

T      Psychologischer Rat und Tat


LITERATUR

Herkner, W. (1991):                           "Lehrbuch Sozialpsychologie"; 5. korr. und stark erw. Auflage; Huber-Verlag; Bern; Stuttgart; Toronto.

Hoogers, K. (1993):                            "Inkontinenz verstehen", Ernst Reinhardt Verlag, München, Basel.

Luksch, Chr. (1995):               "FLU-MO-Training", S10-13; Lazarus Nr.4.

Kohlhammer, W. (1979):         "Das Neue Lehrbuch der Krankenpflege", W. Kohlhammer-Verlag, Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz.

Pschyrembel, W. (1994):         "Klinisches Wörterbuch"; 257. korr. Auflage; de Gruyter-Verlag; Berlin; New York.











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