EINLEITUNG
· Definition der Inkontinenz:
Inkontinenz ist die Fachbezeichnung für das
Unvermögen, den Harn bzw. Stuhlgang willkürlich zurückzuhalten. Unfreiwilliger
Abgang von Harn und Stuhl. Im folgenden soll näher auf die Urininkontinenz
eingegangen werden:
· Statistische Zahlen zur
Inkontinenz:
Betroffen sind alle Altersgruppen. In der
Bundesrepublik Deutschland waren im Jahre 1984 etwa 4 Millionen (von damals 60
Millionen) Bundesbürgern inkontinent. Bei den über 60-jährigen leiden ca. 10%
der Männer und 20% der Frauen, bei den 80-jährigen ca. 40% und bei den
bettlägerigen Pflegeheimbewohnern ca. 62% unter Inkontinenz. Von einer
schwedischen Krankenschwester wird sogar ein Prozentsatz von 98% im stationären
Bereich angegeben (siehe Abbildung 1)
Ø 60 Jahre 80 Jahre bettlägerige
Pflegeheimbewohner
Abb.1:
Statistische Zahlen zur Inkontinenz, BRD 1984.
· Wie funktioniert die Blase?
Die Harnblase ist ein aus Muskeln bestehendes
Hohlorgan, das zur Speicherung und Entleerung des Urins dient. Ihr
Fassungsvermögen beträgt 300-500 ml. Die Blase liegt auf dem Grund einer
muskulösen, Bindegewebsplatte im Beckenboden. Während der Sammelphasen des aus
den Nieren einfließenden Urins wird die Blasenentleerung durch ein Nervensystem
verhindert. Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand melden den Füllungszustand
über aufsteigende Leitungsbahnen im Rückenmark an das zentrale Steuerungsorgan,
das Gehirn. Die Gehirnzentren regen nun über absteigende Leitungsbahnen - bei
entsprechender Füllung und Gelegenheit - die Gesamtmuskulatur der Blase dazu
an, sich zusammenzuziehen, während gleichzeitig das Schließmuskelsystem
angewiesen wird, sich zu entspannen: Eine Entleerung der Blase kann erfolgen. Als
Neurotransmitter dienen z.B. Noradrenalin und Acetylcholin. Beim Kleinkind
funktioniert die Blasenentleerung automatisch. Erst wenn das Gehirn einen
bestimmten höheren Reifungsgrad erreicht hat, um die Impulse zu registrieren,
kann bewußt eine Erschlaffung der Schließmuskel herbeigeführt werden, um die
Blase zu entleeren.
MEDIZINISCHE KRANKHEITSBILDER
· Streßinkontinenz
Definition: Bei der Streßinkontinenz entsteht ein passiver unwillkürlicher
Urinverlust ohne Harndrang bei Versagen des Harnröhrenverschlußmechanismus. Die
Kraft der Verschluß- und Haltemechanismen von Blasenhals und Beckenboden reicht
nicht mehr aus.. Je nach Schweregrad tritt der Harnverlust besonders bei
erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. Husten, Lachen und Niesen, auf. Die
Streßinkontinenz ist die häufigste Form der weiblichen Harninkontinenz.
Häufigste Ursachen: Schädigungen des Beckenbodens und der Harnröhre,
z.B. infolge von Geburten, Bindegewebsschwäche, Schwäche des Verschlußmuskels.
· Drang- oder Urge-Inkontinenz
Definition: Bei der Urge-Inkontinenz kommt es zu unwillkürlichem
Harnverlust bei gesteigertem Harndrang und unkontrollierter
Blasenmuskelaktivität bei intaktem Harnröhrenverschluß. Man unterscheidet eine
sensorische und motorische Form der Urininkontinenz. Die sensorischen Impulse,
die von der Blase zum Gehirn geleitet werden, werden fehlgedeutet.. Dadurch
kommt es vermehrt zum Harndrang, wobei der wirkliche Füllungsgrad der Blase
überschätzt wird. Bei den motorischen Impulsen handelt es sich um Impulse, die
vom Gehirn zur Blase geleitet werden. Ist dieses Steuerungsorgan gestört, z.B.
aufgrund eines Schlaganfalles, werden auch hier Impulse fehlgedeutet. Dies
führt zur unkontrollierten Kontraktion des Blasenmuskels.
Häufigste Ursachen: Entzündungen, Tumore, Fremdkörper, neurologische
Störungen, Harnröhrenverengungen, Östrogenmangel in der Postmenopause,
Schlaganfall.
· Reflexinkontinenz
Definition: Der Reflex zum Wasserlassen kommt ohne Kontrolle der
übergeordneten Gehirn-schaltzentrale zustande. Das subjektive Gefühl des
Harndrangs besteht nicht.
Häufigste Ursachen: Rückenmarkschädigungen oberhalb des sakralen
Miktionszentrums infolge von Tumoren oder traumatischer Einwirkungen,
Erkrankungen des zentralen Nervensystems, v.a. Multiple Sklerose.
· Überlaufinkontinenz
Definition: Anstieg des Blasendrucks über das Druckmaximum in der
Harnröhre hinaus, als Folge passiver Überdehnung der Blasenwand. Hierbei kommt
es zu unfreiwilligem Harnverlust. Charakteristisch für diese Art von
Inkontinenz sind große Restharnmengen.
Häufigste Ursachen: Abflußbehinderungen durch
Prostatavergrößerung, Harnröhren-verengungen und Verengungen der Abflußbahn.
· Extra-Urethrale Inkontinenz
Definition: Bei der Extra-Urethralen Inkontinenz (eigentlich einer
Scheininkontinenz) erfolgt die Urinabgabe durch andere Kanäle unter Umgehung
der Blase.
Häufigste Ursachen: Angeborene Fehlbildungen, Harnleiter-, Blasen-
oder Harnröhren-scheidenfisteln
PSYCHOLOGISCHE ERKLARUNGEN
Die nun folgenden psychologischen
Entstehungsmöglichkeiten und die verstärkenden Faktoren sind als Ergänzung
und nicht als Ersatz für die medizinischen Ursachen zu sehen. (Unter
Berücksichtigung einer ganzheitliche Betrachtung des Menschen und seiner
Erkrankung).
· Lerntheorien (SKINNER,
BANDURA)
Der Kern der SKINNERschen Lerntheorie ist das
Lustprinzip. Die Häufigkeit von Verhaltensweisen, die zu Lustgewinn führen,
steigt. Verhaltensweisen, die zu unlustbetonten Erlebnissen führen, werden
seltener. SKINNER schließt die Möglichkeit mit ein, daß es wirksame Verstärker
und Strafreize geben kann, die vom Lernenden gar nicht bemerkt werden (also
unbewußt bleiben). Zuwendung und aufgewendete Zeit sind hier die
Verstärkervariablen, die besonders bei inkontinenten Personen zur Geltung
kommen.
Lernen kann aber nicht nur durch eigene Erfahrung
erfolgen, sondern, und das hatte BANDURA herausgefunden, auch durch Beobachten
von Verhaltensweisen anderer Menschen und den Folgen, die diesen dadurch
entstehen. Es könnte z.B. eine
Heimbewohnerin beobachten, wie eine inkontinente Zimmernachbarin mehr Zuwendung
bekommt, allein dadurch, daß sie morgens und abends durch Extra-Runden, die nur
den Inkontinenten gelten, versorgt wird. Ihre gelegentliche Blasenschwäche
könnte nun durch unbewußte Lernprozesse, BANDURA nennt hierbei den Begriff der
„stellvertretenden Verstärkung“, zur Inkontinenz werden.
Um solche Lernprozesse zu verhindern, muß man sich
fragen, wie das Bedürfnis nach Zuwendung, das wohl im Zusammenhang mit der
Versorgung von Inkontinenten erfüllt wird und von daher als „Belohnung“ erlebt werden
könnte, auf andere Weise befriedigt werden kann, ohne daß der Betreffende dafür
einnässen „muß“. Der Umkehrschluß, also nicht mehr so intensiv pflegen, hätte
eine gewisse Logik (als „Strafreiz“ sozusagen), ist aber in diesem Falle
selbstverständlich nicht anwendbar.
· Tiefenpsychologie /
Psychosomatik
Der Körper drückt seelische Faktoren durch ein
bestimmtes Verhalten aus. Dieser Vorgang hat einen Symbolgehalt, Inkontinenz
ist durch das Verhalten des „Wasser-Lassens“ ein Ausdruck des „Laufenlassens“,
des „Zerfließens“, des „Auslaufens“. Dieses Alles-laufen-lassen,
Sich-selbst-aufgeben, da man sich ohnehin nicht geborgen fühlt, das es im
Kindesalter gibt (Enuresis), ändert sich nicht beim Erwachsen- und Alterwerden.
Effat SAMADANY (1986) stellte bei ihren Untersuchungen
mit Kindern fest, daß Bettnässer weniger das Gefühl hatten, daß sie ihre
Umgebung in ihrem Sinn beeinflussen können, D.h., daß sie meinten, daß ihr
Wille nicht stark genug sei, um sich durchsetzen zu können. Die Bettnässer
reagieren eher traurig (und nicht etwa wütend), wenn sie ihre Wünsche nicht
durchzusetzen vermögen. Einnässen könnte eine Möglichkeit sein, doch das Gefühl
zu haben, etwas zu bestimmen, nämlich dadurch, daß das einnässende Kind gerade
deshalb in die Hose macht, weil es ja nicht soll; also gewissermaßen eine
Trotzreaktion; sie nennt es „Gegenkontrolle“. Andere Forscher sprechen in
diesem Sinne vom „durch die Blase weinen“. Das Gefühl der Macht spielt hierbei
eine große Rolle: Jemand, der sein Leben selbst organisiert, ist autonom. Wer
auf die Hilfe anderer angewiesen ist, ist abhängig. Es fällt nicht schwer, die
geschilderten Gefühle von Abhängigkeit und Ausgeliefertsein, von der erlebten
Unmöglichkeit, die Umwelt zu gestalten, auf alte Menschen zu übertragen.
Annemarie DÜHRSSEN (1967) meint, daß die
Blasenfunktion einen repräsentativen Charakter hat, weil sie mit dem Erleben
einer Leistungsanforderung (von Seiten der Eltern) verbunden ist. Unbewußte
Wünsche im Sinne von kleinkindhaftem Verhalten: Wünsche nach Geborgenheit. Es
gibt hierbei Parallelen zu alten pflegebedürftigen Menschen: Gefühl des zur
Last-fallens, eilige Abfertigung und eine gefühlsmäßige Abneigung den
Inkontinenten oder allen Pflegebedürftigen gegenüber seitens des
Pflegepersonals. All diese Faktoren können die Wahrscheinlichkeit des
Inkontinentwerdens erhöhen.
ERIKSON beschreibt das Festhalten und Hergeben (der
Ausscheidungen), das vom Kind in der Zeit der Sauberkeitserziehung geübt wird,
als Kampf um die Autonomie. In dieser Phase, von vielen Autoren das
„Trotzalter“ genannt, entstehen auch Scham und Zweifel als Folge von
Ungewißheiten in bezug auf die sozialen Erwartungen und Reaktionen. Die
gelungene Beherrschung der Ausscheidungen sei die Basis für Einflußnahme auf
die Umwelt (Macht). Was die Kontrolle über den eigenen Körper, über das
Verhalten und über das Leben überhaupt als bisherige Basis der
Selbstbestimmtheit betrifft, so stellt ERIKSON fest, daß der alternde Mensch
zunehmend innere und äußere Einschränkungen erfährt, die das Gefühl der Autonomie
untergraben: Kränkung des Selbstwertgefühles durch Autonomieverlust. Wenn bei
Kindern ein Zusammenhang zwischen Gefühl der Autonomie und der Fähigkeit, die
Ausscheidungen zu kontrollieren, festgestellt werden konnte, dürfte die Annahme
eines ähnlichen Zusammenhangs bei alten Menschen nicht ganz abwegig sein.
· Biographische Faktoren
Treten „life-events“ ein, z.B. der Tod des
Lebenspartners, können diese dem alten Menschen ganz schön zusetzen, da er
gegen sie machtlos ist. Das Gefühl, den Ereignissen ausgesetzt zu sein, und die
erlebte Ohnmacht bergen die Gefahr in sich, daß der alte Mensch sich aufgibt,
„alles laufen läßt“. Eine leichte Urininkontinenz kann sich dadurch verfestigen
und chronisch werden. Auch haben die alten Menschen je nach Temperament und
Erfahrung verschiedene Problemlösungsstrategien . Die einen gehen die Probleme
aktiv an, die anderen weichen ihnen aus. Letzteres führt eher dazu, daß diese
älteren Menschen dazu tendieren, sich aufzugeben (wenig Selbstvertrauen, wenig
Selbstbewußtsein). Auch der psychische Schock und das Gefühl des
Ausgeliefertseins (weil sie ja nicht aktiv etwas tun) können dazu beitragen,
daß die Inkontinenz andauert.
· Attribution zu Erfolg /
Mißerfolg: Interne vs. Externe Kontrolle (ROTTER)
Schon früh erkennen Menschen, daß es einen
Zusammenhang zwischen Ursache und Folge gibt. ROTTER(1954) nennt die Meinungen über kausale
Zusammenhänge „Attribution“, und
bezeichnet damit die subjektiven Alltagsmeinungen, nicht die
wissenschaftlichen Aussagen über Kausalbeziehungen). Besonders wichtig in
diesem Zusammenhang ist die von ROTTER eingeführte Unterscheidung zwischen
innerer und äußerer Kontrolle, d.h. ob jemand glaubt, daß sein Geschick (die
Folgen seines Handelns) von ihm selbst abhängt (von seinem Wollen oder Können),
oder ob er glaubt, daß alles von Glück, Schicksal, Zufall, Gott, Dämonen oder
„der Gesellschaft“ bestimmt wird. Im
ersten Fall spricht man von innerer (interner), im zweiten von äußerer
(externer) Kontrolle. Es handelt sich dabei immer nur um Meinungen, wobei es in
diesem Zusammenhang gleichgültig ist, ob sie objektiv richtig oder falsch sind.
Wer seine Erfolge dem Glück, also dem Zufall als externer Komponente
zuschreibt, so will HOOGERS (1993) wissen, tendiert eher dazu, bei Mißerfolgen
seine eigenen minderen Qualitäten bestätigt zu sehen. Wer sagt, das sei kein
Glück gewesen, sondern persönlicher Einsatz und Fähigkeiten, der meint bei
einem Mißerfolg eher, daß er halt „Pech gehabt“ hat, und ist nicht so schnell
„am Boden zerstört“. Derjenige, der sich selbst als weitgehend bestimmend
erlebt, hat sozusagen ein starkes „Ich“, während derjenige, der sich
überwiegend ohnmächtig den Ereignissen ausgeliefert sieht, ein schwaches „Ich“
hat. Wer ein geringes Selbstwertgefühl hat, und damit ein schwaches „Ich“,
läuft eher Gefahr sich aufzugeben, neigt eher dazu „alles laufen zu lassen“.
Auch hier ist wieder der Zusammenhang zum Thema des Selbstbewußtseins, der
„Autonomie“ gegeben. Grundeinstellungen in bezug auf mögliche Kontrolle über
die Ereignisse und die Umgebung sind sehr stabil; man kann sie nicht ohne
weiteres verändern. Das ist besonders schwierig, wenn es sich um ältere
Menschen handelt, die ihre Grundeinstellung ja schon jahrzehntelang praktiziert
haben. Dazu siehe im folgenden Absatz „Therapeutisches Attributionstraining“.
WEINER
kritisierte ROTTER, und meinte, es genüge nicht zwischen interner und
externer Attribution zu unterscheiden, sondern es müsse noch eine zweite
Attributionsdimension in Betracht gezogen werden, nämlich die Stabilität bzw. Instabilität
der subjektiven Kausalfaktoren. Durch Kombination der beiden
Attributionsdimensionen gelangt WEINER zu einem Vierfelderschema der
Attribution (siehe Abbildung 2). Sowohl interne, wie externe Faktoren können
stabil (fix) oder instabil (variabel) sein.
|
|
intern
|
extern
|
|
stabil
|
Fähigkeiten,
Können
|
Schwierigkeitsgrad
eines Problems
|
|
variabel
|
Anstrengung,
Wollen
|
|
Abb.2: Vierfelderschema der Attribution
(WEINER)
WEINER kritisiert ROTTER deshalb, weil dieser in
seinen Untersuchungen die beiden Attributionsdimensionen vermischt hat. Erfolg
(Verstärkung) bzw. Mißerfolg (Ausbleiben des Verstärkers) wurde entweder auf
Glück oder auf Fähigkeiten zurückgeführt, Glück ist aber ein variabler,
externer Faktor und Geschicklichkeit ein stabiler, interner Faktor. MEYER zeigte in einem Versuch, daß die
Zurückführung des Mißerfolges auf stabile Faktoren (Fähigkeit, Schwierigkeit)
zu einer geringen Erfolgserwartung und damit zu einer niedrigen
Extinktionsresistenz führt. Die Attribution auf variable Faktoren (Anstrengung,
Glück) führt dagegen zu einer hohen Extinktionsresistenz. Interne versus
externe Kontrolle ist wohl für die Extinktionsresistenz von geringer Bedeutung,
so HERKNER (1991), beeinflußt den Lernprozeß aber in anderer Weise: Der Wert
einer Verhaltensweise hängt in hohem Maße von dieser Attributionsdimension (interne vs. Externe Kontrolle) ab.
Attribution an innere Faktoren führt zu einer Polarisierung der Bewertungen.
Erfolge werden als angenehmer, Mißerfolge als unangenehmer erlebt, wenn sie
eher auf Geschicklichkeit (bzw. Ungeschicklichkeit) als auf Zufall beruhen.
HERKNER bestätigte WEINER in seiner attributionspsychologischen
Verhaltenstheorie mit einem Versuch mit Menschen mit einem negativen
Selbstwertgefühl . Ergebnis: Positive Ereignisse (Erfolge) werden häufiger auf
Zufall und negative Ereignisse (Mißerfolge) häufiger auf mangelnde Fähigkeiten
zurückgeführt. Ausgehend von WEINER´s Theorie wurde angenommen, daß ungünstige
Attributionen die Ursache für niedriges Selbstwertgefühl wären. Man entwickelte
ein therapeutisches Attributionstraining, das zum Ziel hatte die Attributionen
zu ändern. Im Training wurden explizit nur die Attributionen beeinflußt, und
keine anderen Prozesse, wie Erwartungen, Bewertungen, usw. Dennoch änderten
sich - in Übereinstimmung mit WEINER´s Theorie - nach dem Attributionstraining
nicht nur die Attributionen selbst, sondern auch u.a. die Erfolgserwartung,
Bewertungen und Vermeidungstendenzen in günstiger Weise.
· Erlernte Hilflosigkeit
(SELIGMAN)
SELIGMAN (1983) machte folgenden Versuch: Angebundene
Hunde, die er leichten Elektroschocks aussetzte, nachdem er einen Signalton
gegeben hatte, lernten: „Nach dem Ton folgt etwas Unangenehmes, aber ich kann
nicht weglaufen: Alle meine Anstrengungen sind vergebens.“ Sie waren mutlos
geworden und auch nicht in der Lage zu flüchten, als sie bei wiederholtem
Versuch losgebunden wurden. Obwohl es ihnen ein Leichtes gewesen wäre, vor den
Schocks über die Trennwand zu flüchten, resignierten sie und legten sich
jaulend auf den Boden.
Wer früher eine Situation beherrschte, kann bis zur
Mutlosigkeit, Depression und Selbstaufgabe absinken, wenn er nun auf einmal in
einer wichtigen Situation erleben muß, daß ihm alle Anstrengungen nichts mehr
nützen, weil er nicht mehr imstande ist, alle Situationen nach seinen Wünschen
und Vorstellungen zu verändern. Diese erlebte Ohnmacht und Hilflosigkeit kann
unter Umständen sogar zum Tod führen. Aber die Selbstaufgabe könnte sich auch
durchaus psychosomatisch, z.B. in einer Urininkontinenz äußern.
PSYCHOSOZIALE ERKLARUNGSMODELLE
· Rollenverlust
Es gibt bestimmte, gesellschaftlich festgelegte
Aufgaben, deren Erfüllung von anderen Menschen erwartet wird. Zusätzlich entwickelt
man noch selbst Vorstellungen darüber, wie die Rolle auszufüllen wäre; z.B.
traditionelle Familie: Vater arbeitet, verdient das Geld, hat „das Sagen“.
Mutter macht den Haushalt, versorgt die Kinder und kümmert sich um das
„Emotionale Wohlergehen“ in der Familie. Andere Rollensysteme wären da noch die
Arbeitsstelle, der Kegelclub, der Stammtisch, der Nähkurs, der Sportverein, der
Freundeskreis, usw. Man hat jeweils eine Rolle, die ein bestimmtes Verhalten
bedingt, auf das man sich dann auch flexibel (aber dennoch) einstellen kann.
Beim Alterwerden fallen verschiedene Aufgaben und Anforderungen, ja ganze
Rollen, ersatzlos weg:
T die Rolle des Ernährers: Kinder sind aus dem
Haus. Aufgabe der „Haushälterin“ wird kleiner.
T Pension: Arbeitsrolle ersatzlos gestrichen.
T Kleinerwerden des Bekanntenkreises (Wegzug,
nachlassende Mobilität, Sterben).
T Kleinerwerden des Verwandtenkreises (dito).
Die Alteren haben keinen Ersatz oder Ausgleich für
diese Verluste an Rolleninhalten, also an Aufgaben und Bezugssystemen. Es
entsteht eine Art Vakuum, Leere, die viele nur schwer zu füllen vermögen. Diese
Vorgänge werden auch fast nie bewußt so erlebt, sondern es entsteht ein
diffuses Unbehagen, eine Unsicherheit darüber „wozu man noch was taugt“. Es ist
schwer wieder eine Bestätigung für das Selbstbewußtsein zu finden. Die
Selbstachtung gerät ins Wanken und wieder gerät man in Gefahr, sich aufzugeben.
(Körpersprache: Laufen-lassen).
· „Teufelskreis“ / „Engelskreis“
Alter werdende Menschen fühlen sich verunsichert in
bezug auf ihre Fähigkeiten, ihr Ansehen; sie trauen sich nicht mehr viel zu,
verlernen durch die fehlende Übung dann ihre Fähigkeiten und können nun
tatsächlich immer weniger. Die anderen, die „Umgebung“, diejenigen, die alles
schon vorher gewußt hatten und die Alten gewarnt hatten, hatten also recht
gehabt. Das führt
Abb.3: Die Abwärtsspirale („Teufelskreis“) von
Geringschätzung und Entmutigung
(nach: Kuypers/Bengtson 1973).
nun dazu, daß der alternde Mensch sich noch weniger
zutraut, noch weniger aktiv bleibt, und auf diese Art und Weise nach und nach
alle seine Fähigkeiten verlieren kann. Diese Abwärtsspirale ist in der Tat ein
wahrer Teufelskreis (Abbildung 3).
Man kann diese Spirale aber auch umdrehen: Wen ein
alternder Mensch von seiner Umgebung immer wieder ermutigt würde, wenn
Bedingungen geschaffen würden, die es ihm ermöglichen, viele Tätigkeiten des
Alltags doch noch selbst zu erledigen; wenn man ihn ständig auf seine
verbliebenen Fähigkeiten aufmerksam machte, wenn sein Selbstvertrauen gestärkt
würde, dann könnte der alte Mensch in vielen Fällen sogar seine
Leistungsfähigkeit wieder verbessern, wenn Schnelligkeit nicht mehr das einzig
Erstrebenswerte sei. Das stärkte sein ramponiertes Selbstvertrauen, er traute
sich wieder etwas mehr zu usw. Die dadurch entstandene Aufwärtsspirale wird von
HOOGERS „Engelskreis“ genannt, um den Gegensatz deutlich zu machen (Abbildung
4).
Die gleichen Gedanken sollten eine Rolle spielen beim
Umgang mit Inkontinenten: Wenn ihnen vermittelt wird, daß sie ja sowieso den
Urin nicht halten können, werden sie tatsächlich inkontinent bleiben. Wenn man
ihnen nicht die Möglichkeit bietet, die verlorengeglaubte Fähigkeit zu üben,
wird der Zustand zumindest so bleiben wie jetzt. Die Erfolge bestätigen die
Erwartungen der Umgebung; sie können am Abbau des negativen Selbstbildes („Ich
bin inkontinent und werde es auch bleiben“) beitragen. Im Sinne der
Aufwärtsspirale könnte es dann so sein, daß Mut gefaßt, Selbstvertrauen wieder
gewonnen, und so eine Besserung der Inkontinenz eingeleitet wird.
Abb.4: Mögliche Aufwärtsspirale
(„Engelskreis“) durch Achtung und Ermutigung
(nach: Kuypers/Bengtson 1973).
· Vorsatz vs. Hilflosigkeit
Einnässen als Körpersprache ist eher ein Hilferuf, als
ein absichtlich, bewußt eingesetztes Verhalten. Wer dieses Verhalten wählt ist
verzweifelt, und nicht wütend oder manipulierend. Zuwendung wird zwar durch die
Inkontinenz quasi „erzwungen“, jedoch handelt es sich hierbei um unbewußte
Prozesse. Man muß also mit Schuldzuweisungen vorsichtig sein. Sicher ist die
Art der Zuwendung, die man durch das „inkontinent sein“ erfährt in der Qualität
der Aufmerksamkeit nicht besonders hoch, doch schon als Kind bekommen viele
lieber „strafende Aufmerksamkeit“ als gar keine.
Inkontinenz läßt häufig nach, wenn die Erfahrung
gemacht wird, daß das Bedürfnis nach Zuwendung, auch ohne einnässen zu
„müssen“, durch intensivere Anteilnahme befriedigt wird. Dies gilt sogar für
diejenigen alten Menschen, bei denen eine hirnorganische Beeinträchtigung als
Inkontinenzursache diagnostiziert wurde.
· Beziehungsstörungen
Wenn die Betreuungspersonen der Ansicht sind, daß die
Inkontinenten aus Rache oder um sie zu ärgern einnässen, dann muß das
Beziehungsproblem, das sich hier Ausdruck verschafft, angesprochen werden. Was
veranlaßt die Pflegenden, diese Ansicht zu äußern? Schon allein der Vorwurf der
Rache („der alte Mensch will sich an mir rächen“), weist darauf hin, daß man es
für möglich hält, daß es nicht nur um eine rein körperliche Erkrankung geht,
sondern daß wahrscheinlich bisher noch nicht erkannte Faktoren auf der
Beziehungsebene eine Rolle spielen.
Eine andere Art der Interpretation ist die
tiefenpsychologische der Projektion: Sind diese unterstellten Rachegefühle,
dieser Protest gegen die Situation vielleicht Empfindungen der Pflegenden
selbst, die sie bei sich nicht zulassen dürfen (Schuldgefühle) und nun auf die
Pflegebedürftigen, die Inkontinenten projizieren? Aber auch dieser Vorgang ist
wertfrei zu beurteilen, da er ja nur funktioniert, wenn er unbewußt abläuft.
HOOGERS ist der Ansicht, daß Beziehungsstörungen (auch bei Dementen) eine
Urininkontinenz verstärken, auch wenn sie durch hirnorganische Erkrankungen
mitverusacht worden sein mag.
· Sexualität
Was bedeutet es einem - alten - Menschen, wenn seinem
Genitalbereich aufgrund einer Inkontinenz soviel Aufmerksamkeit gewidmet wird?
Wieviel Würde bleibt ihm erhalten, wenn der intimste Körperbereich häufig von
routinierten Handelnden aufgedeckt, entblößt wird.
T Manche trennen in ihrem Körpererleben den
Unterleib ab. Das ist dann eine Selbstschutzmaßnahme gegen die Kränkung und
Beschämung, die sie durch das Säubern erleben. So könnte das gelegentliche
„Abstumpfen“ auch eine Selbstschutzmaßnahme sein.
T Das Hantieren als betont sachlich gerichtetes
Tun kann ein Bewältigungsversuch der Pflegenden sein, ihr eigenes Befangen in
den Griff zu bekommen. Der inkontinente Mensch sieht die Beweggründe jedoch oft
nicht, da er ja seinen intimen Bereich aber als extrem schutzbedürftig
betrachtet. Diese Diskrepanz kann die Inkontinenz noch verstärken.
T Die körperliche Berührung ist aber
möglicherweise auch ein „Vorteil“, den alte Menschen durch die
Inkontinenzpflege erleben. Hierbei spielt das Bedürfnis nach Körpernähe und
Körperberührung, das nicht ausreichend mit sexuellen Wünschen oder erotischen
Gefühlen umschrieben werden kann, ist ein grundlegender sozialer Faktor: Ein
mehr an Zuwendung in Form von Zeit und Pflege.
T Für manche ist es eine Art der sexuellen
Stimulation oder Befriedigung, die sie durch das Einnässen und dem ganzen Drum
und Dran erreichen können: Das wohlige Gefühl des Warm-und-Feucht-Seins wird
als Vorteil genannt. Oder das Tragen von Einlagen, die einen bestimmten Druck
auf die Genitale ausüben, wird als angenehm empfunden. Auch der Wunsch nach
besonders gründlicher Pflege („da unten bitte schön feste rundherum mit dem
Waschlappen hantieren“) spielt hierbei eine Rolle.
DAS ERLEBEN VON INKONTINENZ
· Der inkontinente Mensch
Versucht man sich in die Lage eines Inkontinenten zu
versetzen so wird einem dessen Reaktion nicht mehr so unverständlich vorkommen.
Anfangs kann die Inkontinenz als eine bedrückende,
ausweglose, sich verschlimmernde
Situation empfunden werden. Das ohnmächtige Erleben des körperlichen
Verfalls, das Unvermögen, diese wichtige Körperfunktion zu beherrschen, ist
kränkend, verletzend das Selbstwertgefühl und den Stolz.
Es ist verständlich, daß Inkontinente alles
daransetzen können, das Einnässen zu verheimlichen - bis ihre Bewältigungsmöglichkeiten
erschöpft sind..
Dies kann zu einer Isolierung - Vereinsamung -
Depression und auch zum Selbstmord führen. In einigen Fällen wird die Wohnung
nicht mehr verlassen. Kontakte zu anderen Menschen werden abgebrochen die
üblichen 'Erledigungen ' werden mehr und mehr eingestellt und es kann
zur Verwahrlosung kommen weil man die Inkontinenz und die dazugehörigen
Probleme nicht in den Griff bekommt.
Problembewältigungsstrategien
der Inkontinenten / Verhalten der Pflegenden
Untersuchung
von Kruse bei Patienten nach einem Schlaganfall die zu Hause betreut wurden.
Hierbei
wurden einige, doch fast klassische, Verhaltensmuster aufgezeigt:
T
'Der
negativ Aggressive'
1/3 der beobachteten Inkontinenten reagierten auf ihre
Situation
· sehr negativ
· aggressiv
· trotzig und
· auflehnend.
Die Angehörigen wurden unter Druck gesetzt und sie
gaben die Schuld für ihre Krankheit anderen. Diese reagierten in der Hälfte der
Fälle sehr negativ, indem sie die Inkontinenz als bewußt eingesetztes
Trotzverhalten interpretieren und kein Verständnis aufbringen konnten für die
Inkontinenz als Krankheitssymptom. Von allen pflegenden Kinder, also zumeist
Töchter oder Schwiegertöchter, sehnten manchmal geradezu den Tag herbei, an dem
der alte Mensch tot sei: 'Da hänge die weiße Fahne raus'
T
'Der
Depressive'
Im weiteren Drittel waren die Reaktion durch
depressives Verhalten gekennzeichnet. Die Situation wurde sehr negativ und als
nicht veränderbar empfunden. Sie empfanden sich selbst als 'Last' und
bedauerten sich und die Angehörigen. Für die Pflegenden bot sich bei diesen
Inkontinenten geradezu ein übermütterlich-fürsorgendes Verhalten als Reaktion
auf die 'Dankbarkeit' an. Diese Angehörigen nahmen die
Einschränkungen ihrer eigenen Bedürfnisse zumeist gelassen auf sich und gingen
davon aus, daß diese nur eine vorübergehende Situation war.
Die 'Mutter' erfährt Ausgleich für ihre
Mühen durch die Liebe und Dankbarkeit des 'Kindes'.
T
'Die
Leugner'
Ein Sechstel der Betroffenen leugneten die Inkontinenz
bzw. spielten die 'Krankheit' herunter. Sie verhielten sich passiv
und abwartend und vermittelten den Eindruck das ganze nicht ernst zu nehmen.
Die Angehörigen empfanden die als Provokation, denn sie wendeten ja viel
Energie auf, um die Pflege des Inkontinenten zu gewährleisten, und sie fühlten
sich nun verkannt, weil diese Hilfen als selbstverständlich hingenommen oder
als nur unbedeutend gewertet wurden.
T
'Die
Aktiv-Bemühten'
Das letzte Sechstel:
Sie akzeptierten die gegebene Situation und setzten
sich damit auseinander. diese Gruppe hielt nach jeder Chance Ausschau die
Situation zu verbessern - sie gab nicht auf. Die pflegenden Angehörigen fühlten
sich weniger belastet als die anderen Gruppen.
In den Spitälern und Pflegeheimen findet man ähnliche
Verhaltensmuster.
Es ist anzunehmen, daß diejenigen die sich nicht um
eine Therapie bemühen oder die Angebote ablehne, entweder entmutigt der Meinung
sind, daß die Inkontinenz ja doch nicht behandelbar ist - oder aber sie
'brauchen' die Inkontinenz.
GEGEN DIE INKONTINENZ ANGEHEN
· Wichtigkeit von Diagnose
Der erste Schritt sollte eine genaue fachärztliche Untersuchung
sein. Dabei handelt es sich meist um einen Urologen, Gynäkologen oder
Neurologen. Der praktische Arzt stellt in gewisser Weise oft das Bindeglied zu
den Fachärzten dar.
Das es leider nicht selbstverständlich ist eine
Inkontinenz diagnostisch Abzuklären habe ich in meiner Tätigkeit als
Hauskrankenschwester feststellen müssen. Nach dem Motto 'wenn man schon
sehr alt ist und noch dazu gesundheitlich nicht mehr so fit ist, gehört eine
Inkontinenz einfach dazu - was soll man da noch abklären?' dies bekam ich
einmal von einem niedergelassenen Arzt zu hören.
In den Spitälern ist es auch nach wie vor nicht
selbstverständlich Inkontinenz diagnostisch abzuklären. Besonders wenn es sich
um ältere Patienten handelt. Ich hatte so manchmal das Gefühl, das die
Inkontinenz beim älteren Menschen als normal betrachtet wurde und auch eine
Unwissenheit um das Problem der Inkontinenz selbst beim fachkundigen Personal
vorhanden ist.
Information - Fort- und Weiterbildung wären für alle
Beteiligten gut.
· Wahl der Therapie
Die Wahl der Therapie richtet sich
1. nach der Diagnose und den Möglichkeiten welche
sich daraus ergeben und
2. nach dem Betroffenen.
T Zu beachten sind dabei besonders bei älteren
Menschen die vorhandenen körperlichen Ressourcen. Zum Beispiel nutzt ein
Beckenbodentraining nichts bei einer Patientin die die dafür nötigen
gymnastischen Übungen nicht mehr machen kann weil sie schon zu
'gebrechlich' ist oder aus anderen Gründen.
T Die Therapie muß so ausgerichtet werden, daß
sie für den Patienten auch durchzuführen ist!
T Nicht selten wird man die Angehörigen oder
andere, den Inkontinenten Betreuende, mit einbeziehen.
· Welche Rolle spielt die
Beziehung zum Therapeuten bzw. Angehörigen?
Die Motivation für die Therapie ist oft sehr
entscheidend. Therapeuten, Angehörige alle die mit dem Betroffenen 'arbeiten'
können die Motivation wesentlich beeinflussen. So kann z.B. eine falsch
gewählte Therapie, weil das Therapieziel nicht an die Möglichkeiten des
Patienten angepaßt sind zu einer Überforderung, dadurch zu Frust und Depression
führen.
EINIGE
THERAPIEMÖGLICHKEITEN
·
Beckenbodentraining
Indikation: Streßinkontinenz und andere Formen der
Inkontinenz, welche durch eine mangelnde Kontraktionsfähigkeit des
Schließmechanismus, für Blase und Darm, bedingt sind. Großteils sind davon
Frauen betroffen.
T Übungstherapeutische Ziele:
Durch gymnastische Übungen soll gelernt werden die
Bauch- und Beckenbodenmuskulatur sowohl isoliert als auch gemeinsam zu
innervieren.
T Verhaltenstherapeutische Ziele:
1.
Die
Symptomatik läßt nach oder verschwindet ganz; dadurch wird sich die Motivation
möglicherweise verstärken.
2.
Dem
Patienten kann erfahrbar gemacht werden, daß ein gutes Therapieergebnis ohne
nennenswerten Zeitaufwand zu erreichen ist.
3.
Die
Patienten lernen zu registrieren, daß falsches Bewegungsverhalten oder/ und
schweres Heben von Gegenständen die Symptomatik wieder aufflammen lassen bzw.
verstärken
Sind diese drei Ziele
in der Therapie erreicht, ist diese praktisch beendet.
· Blasentraining
Blasentraining und Toilettentraining haben das Ziel
durch 'Management ' der Ausscheidungen, Kontinenz wieder zu erlangen.
Beim Blasentraining ist das Ziel, das Funktionieren
der Blase als Reservoir für den Urin zu verbessern. Ein unerläßliches
Hilfsmittel ist die genaue Dokumentation der Ein- und Ausfuhr. Wenn der
Inkontinente eine normale Füllmenge in der Blase erreicht und rechtzeitig
darauf reagieren kann ist das Ziel erreicht.
· Toilettentraining
Auch hier ist die Dokumentation, ein genaues
Miktionsschema, ein wichtiges Element. Aus diesen Eintragungen wird ersichtlich
wie die individuellen Entleerungsgewohnheiten sind und dementsprechend wird
dann darauf reagiert.
· 'FLU-MO-Training'
von Christian Luksch
In der Pflege hochbetagter Menschen begegnen uns fünf
Probleme, die den Großteil pflegerischer Arbeit mit alten Menschen ausmachen:
T Zustände der Desorientierung (zeitlich,
örtlich, persönlich)
T Immobilität bzw. herabgesetzt Beweglichkeit
T Verminderte Flüssigkeitszufuhr
T Inkontinenz
T Obstipation
Es ist zu beobachten das jedes dieser Probleme
bei pflegebedürftigen alten Menschen - wenn auch in unterschiedlicher
Intensität - auftritt und daß diese Problem einander in verhältnismäßig vielen
Fällen gegenseitig und wechselseitig bedingen (siehe Abbildung 5).
Die Inkontinenz steht in Zentrum, weil sie als
einziges Problem zu allen anderen eine Wechselwirkung aufweist. Das heißt, daß
die Inkontinenz sowohl die Ursache für Immobilität, Desorientierung,
Flüssigkeitsmangel und Obstipation sein kann als auch unmittelbare Folge (siehe
Abbildung 5). Natürlich spielen bei der Inkontinenz meist mehrere Faktoren eine
tragende Rolle - das kann aber nicht über den Schluß hinwegtäuschen, daß für
alle anderen Probleme eine wichtige Ursache wegfällt, wenn es gelingt, die
Inkontinenz in den Griff zu bekommen oder sogar gänzlich auszuschalten.
Abb.5:
Wechselseitige Bedingung der Probleme pflegebedürftiger alter Menschen und
Inkontinenz als deren Ursache und Folge.
In Zusammenarbeit mit dem Patienten wird ein
Trainingsplan erstellt der
T individuell
T konsequent durchgeführt
T wöchentlich reflektiert
T bei Bedarf korrigiert und
T je nach Fortschritt weiterentwickelt werden
sollte.
Fixe Bestandteile des Trainingsprogrammes sind ein
streng eingehaltener Rhythmus im Toilettentraining (zeitlich und örtlich) und
eine ballaststoffreiche Ernährung mit Schwerpunkt auf Vollwertkost, die auf
mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag verteilt ist. Weiter Ziele sind die
Steigerung der Mobilisation und der Flüssigkeitszufuhr auf 2 - 2.5 Liter.
Ein Problem besonders intramural bleibt die
Re-Orientierung.
· Inkontinenzhilfsmittel
Das Angebot ist mittlerweile sehr groß und es werden
Produkte von verschiedenen Firmen angeboten. Werbung für Inkontinenzhilfsmittel
ist kein Tabuthema mehr.
Harnflaschen, Windeln, Netzhosen mit Saugeinlagen,
Urinkondome, Blasendauerkatheter, Toilettenstuhl und Betteinlagen sind nur
einige Auszüge der Angebote.
HILFEN FÜR DIE ANDEREN
· Angehörige
Wichtig ist die Information und Aufklärung der
Angehörigen besonders wenn diese sich um den Betroffenen in Zukunft zu Hause kümmern
wollen. Folgende Informationen meine ich wären wichtig weiterzugeben:
T Aufklärung über die Inkontinenz
T die Wichtigkeit einer diagnostischen
Abklärung,
T die möglichen therapeutischen Maßnahmen,
T Möglichkeiten der Hilfestellung durch die sozialen
Dienste (Hauskrankenschwestern, Heimhelfer)
T finanzielle Hilfen z.B. Pflegegeld,
Hilfsmittel die die Krankenkasse zahlt
T Hilfsmittel
T Selbsthilfegruppen
T Geriatrische Tageszentren
T Kurzzeitpflege in Pensionistenheimen,
Pflegeheimen und Kurzzeitpflegezentren in denen Angehörige Ihre
'Pfleglinge' z.B. im Urlaub unterbringen können.
· Pflegepersonal in den Heimen,
Spitälern und in der Hauskrankenpflege
T Fort- und Weiterbildungen
T Inkontinenzforschung
T Supervision
T Pflegehilfsmittel
T Psychologischer Rat und Tat
LITERATUR
Herkner, W. (1991): „Lehrbuch
Sozialpsychologie“; 5. korr. und stark erw. Auflage; Huber-Verlag; Bern;
Stuttgart; Toronto.
Hoogers, K. (1993): „Inkontinenz
verstehen“, Ernst Reinhardt Verlag, München, Basel.
Luksch,
Chr. (1995): „FLU-MO-Training“,
S10-13; Lazarus Nr.4.
Kohlhammer, W. (1979): „Das Neue Lehrbuch der Krankenpflege“,
W. Kohlhammer-Verlag, Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz.
Pschyrembel, W. (1994): „Klinisches Wörterbuch“; 257. korr.
Auflage; de Gruyter-Verlag; Berlin; New York.
