Anasthesie

ANASTHESIE

Anästhesie

Die Geschichte der Anästhesie

Seit der Antike hatten sich Arzte bemüht, den Schmerz bei chirurgischen Eingriffen zu lindern - bis zum 19. Jahrhundert waren die Möglichkeiten dazu allerdings sehr beschränkt und die Eingriffe meist unerträglich schmerzhaft.

Lange verwendete man Opium und Alkohole als Analgetika, und auch die Wurzeln der Alraune (Mandragora officinarum), die durch Shakespeares Romeo und Julia Berühmtheit erlangten, sowie Hyoscyamin (das Alkaloid der Bilsenkrautarten) wurden als Narkotika eingesetzt. Auch mit Aderlass, Kälte, Nervenkompression, Hypnose etc. wurde experimentiert. Doch von der Spätantike bis zur chemischen Revolution des 19. Jhds. gab es keine nennenswerten Neuerungenechten Durchbrüche.

Im Jahre 1795 entdeckte Humphry Davy (1778-1829) die narkotisierende Wirkung von oxidiertem Stickstoff (N₂O) und prägte den Namen Lachgas. Bald kam das Lachgas regelrecht in Mode und wurde, insbesondere in den USA, zur Jahrmarktsattraktion. Man veranstaltete regelrechte "Lachgaspartys", wo die feine Gesellschaft dem Amüsement des Inhalierens jenes Gases frönte. Solche Veranstaltungen führten wohl einige Arzte zu der Idee, dass man die schmerzbetäubende Wirkung des Stoffes medizinisch nutzen könnte.

1842 führte der Arzt und Chemiker William E. Clarke (*1818) zum ersten Mal eine Zahnoperation unter Verwendung von Ather (Diethylether) durch - ein Stoff, der 1540 als "süßes Vitriolöl" (chem.: Diethylether) entdeckt worden war und ähnlich betäubende Eigenschaften besitzt wie Lachgas, jedoch wirksamer (und leider, wie wir heute wissen, auch sehr viel toxischer) ist.

Die Fachwelt, insbesondere Zahnärzte, waren begeistert. "Eine neue Ara des Zahnziehens!" meinte etwa euphorisch der Zahnarzt Horace Wells (1815-1848), der das erste Lachgasinhalationsgerät konstruierte. Dessen erste öffentliche Vorführung wurde allerdings ein schwerer Misserfolg.

Der wichtigste "Ather-Pionier" war der Bostoner Zahnarzt William Thomas Green Morton, der sich aber aufgrund einer Betrugsaffäre das Vertrauen der Kollegen verwirkte: Er setzte dem Ather Farb- und Aromastoffe zu und verkaufte es als von ihm neu entdecktes Gas.

Auch in Europa fand die Athernarkose steigende Beliebtheit. "Welch ein Glück! Wir haben den Schmerz besiegt!" berichteten englische Zeitungen.

Doch da Ather die Lunge reizt und zu Erbrechen führt, wurde es bald vom 1831 entdeckten Chloroform (CHCl verdrängt, das wirksam und leicht zu verabreichen war. Den großen Durchbruch schaffte Chloroform, als es Königin Viktoria bei der Geburt ihres Sohnes Prinz Leopold zur Linderung der Geburtsschmerzen verabreicht wurde. (Heute wird Chloroform wegen seiner toxischen Wirkung kaum mehr verwendet

Eine Vollnarkose barg allerdings ihre Gefahren, und für kleine Operationen war eine tiefe Bewusstlosigkeit nicht nötig. So machte man sich auf die Suche nach einer Substanz, die ein bestimmtes Gebiet für lokale Eingriffe betäuben konnte - und wurde fündig bei der Coca-Pflanze, dessen Wirkstoff, das Cocain, 1859 isoliert wurde. Das Cocain bewährte sich und wurde zum ersten Lokalanästhetikum, welches 1885 erstmals von der Firma Merck synthetisiert wurde. Cocain hatte aber einen großen Nachteil - es ist suchterregend trotz allem noch relativ stark toxisch. 1904 wurde Novocain (Procain) eingeführt, ein synthetischer Cocain - Abkömmling, der nicht süchtig macht und eine wesentlich geringere Toxizität aufweist.

Ab den 1910ern wurde orale Intubation mit Hilfe von Röhren, die in die Tracheen eingeführt wurden, durchgeführt; in den 20ern und frühen 30ern wurde diese Technik perfektioniert. Dies erleichterte die Verabreichung von Inhalationsanästhetika immens. Die nächste wichtige Neuentwicklung war die intravenöse Verabreichung

Etwa ab der Entdeckung des Cocains beginnt die Anästhesie, sich als wissenschaftliche Disziplin durchzusetzen. Es folgt eine Vielzahl von Neuentwicklungen, sowohl bei den Wirkstoffen als auch bei der Verabreichung:

1885 prägt James Lenhard Corning den Begriff "Spinalanästhesie"

Joseph O'Dwyer führt erste praktisch durchführbare orale Intubation mit einem kurzen Metalltubus durch

1903 erstes Barbiturat

1905 führt Heinrich Friedrich Wilhelm Braun die erste Spinalanästhesie mit Procain durch

1906 führt Franz Kuhn die die erste Narkose unter Verwendung eines CO₂-Absorbers durch

1907 erster IPPV - Ventilator

1908 führt Karl August Bier die intravenöse Anästhesie mit Procain ein

1910 setzt M. Neu ein Rotameter für Sauerstoff und Lachgas ein

Henry Janeway konstruiert das erste L-förmige Laryngoskop

1917 konstruiert Henry Edmund Gaskin Boyle ein Anästhesiegerät mit Lachgas-, [GW1] Sauerstoff- Flaschen, Rotametern und Atherverdampfer

1921 führt Fidel Pagvon Anästhetika. Die ersten intravenös verabreichten Wirkstoffe waren die seit 1903 bekannten Barbiturate, welche schnell und sanft eine Narkose herbeiführen konnten

In den frühen 40ern kamen die Muskelrelaxantien auf. Der erste dieser Stoffe war Curare, ein aus Südamerika kommendes Gift.

1956 wurde Halothan eingeführt, ein Inhalationsanästhetikum, welches aufgrund der geringeren toxischen Wirkung zum Ersatz für Ather und Chloroform wurde.

Bis zum heutigen Tag wurden und werden ständig neue Wirkstoffe entwickelt, die auf höhere Wirksamkeit und geringere Nebenwirkungen abzielen. Aufgrund des pharmazeutischen Fortschrittes und dank moderner Monitoringsysteme ist die Narkose heute sehr sicher, und die Mortalitätsrate direkt durch Narkose liegt nur mehr bei ca. 1:250.000. In Zukunft sollten Forschungen auf dem Gebiet der Neurologie zu einem besseren Verständnis für die Vorgänge im Körper bei einer Narkose und damit zu noch effektiveren und sichereren Methoden führen.

Was ist Anästhesie?

Definitionen

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen oder Abwehrreaktionen durchführbar sind.

Dieser Zustand wird auch als Anästhesie, Empfindungslosigkeit, bezeichnet. Die Anästhesie ist gekennzeichnet durch den Verlust der Schmerzempfindung.

Anästhetika

Der Zustand der Anästhesie wird durch bestimmte Substanzen erreicht, die zu einer reversiblen absteigenden Dämpfung des zentralen Nervensystems führen. Diese Substanzen heißen Anästhetika oder Narkotika; sie werden dem Körper auf zweierlei Weise zugeführt:

. über die Lungen: Inhalationsanästhetika

. durch intravenöse Injektion: Injektionsanästhetika.

Die Wirkung der Anästhetika ist nicht allein auf das Gehirn beschränkt, vielmehr werden alle Organe des Körpers in unterschiedlichem Maße durch die Anästhetika in ihrer Funktion beeinflusst. Eine Substanz wird jedoch nur dann als Anästhetikum eingesetzt, wenn das Gehirn empfindlicher reagiert als die übrigen Organe. Außerdem müssen die einzelnen Hirnregionen in einer bestimmten Reihenfolge auf die Anästhetika ansprechen; so dürfen z. B. die vegetativen Zentren Im Hirnstamm durch klinische Anästhetikakonzentration nicht übermäßig beeinträchtigt werden.

Komponenten der Anästhesie

Eine Allgemeinnarkose besteht klinisch aus folgenden Komponenten:

. Bewusstlosigkeit (Hypnose)

. Schmerzlosigkeit (Analgesie)

. Muskelerschlaffung (Relaxierung)

Früher wurde der Zustand der Anästhesie durch Gabe einer einzigen Substanz (z. B. Ather, Chloroform) herbeigeführt. Dabei konnte eine Muskelrelaxierung nur durch hohe Anästhetikakonzentrationen erreicht werden. Diese Konzentrationen wurden wegen ihrer Nebenwirkungen nicht selten zum Spiel mit dem Tod. Allerdings schenkte man damals den Wirkungen der Anästhetika nicht die verdiente Beachtung, weil operativ bedingte Todesfälle der Häufigkeit nach ganz im Vordergrund standen.

Heutzutage hat sich diese Sichtweise geändert und mit ihr auch die für eine Narkose verwendeten Substanzen: Die moderne Narkose ist eine Kombinationsnarkose. Um den Zustand der Anästhesie zu erreichen werden spezifische Medikamente miteinander kombiniert. So können getrennt Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit, Reflexdämpfung und Muskelrelaxierung erzielt werden. Durch Kombination verschiedener Substanzen ist es möglich, mit geringeren Einzeldosen den Zustand der Anästhesie hervorzurufen. Auf diese Weise wird die Sicherheit für den Patienten wesentlich erhöht.

Regionalanästhesie

Neben der Allgemeinnarkose gibt es auch noch eine andere Anästhesieform, die Regional- oder Lokalanästhesie: Bei dieser Anästhesie werden bestimmte Pharmaka, sog. Lokalanästhetika, in die Nähe von Nerven oder Nervenwurzeln injiziert. Die Lokalanästhetika dringen in die Nervensubstanz ein und unterbrechen an dieser Stelle die Leitung des Nerven, so dass Schmerzimpulse nicht mehr zum zentralen Nervensystem gelangen können. Bei dieser Form von Anästhesie ist die Schmerzempfindung nur lokal ausgeschaltet. Das Bewusstsein bleibt erhalten, während bei einer Allgemeinnarkose das Bewusstsein immer ausgeschaltet ist.

Einteilung der Anästhetika

Man kann in der Anästhesie eingesetzten Substanzen lassen sich in folgende Gruppen einteilen:

Inhalationsanästhetika

Analgetika

a)   Opioide (Opiate

b)   Nichtopiodale Analgetika

Sedidativa und Tranquillizer (Beruhigungs- Schlaf- und Narkosemittel

Muskelrelaxantien

Regional- und Lokalanästhetika

ad 1) Inhalationsanästhetika

Als Inhalationsanästhetika bezeichnet man alle Anästhetika, die gasförmig über die Lunge resorbiert werden.

Inhalationsanästhetika sind großteils flüchtige Kohlenwasserstoffverbindungen (Diethylether, Chloroform) mit Ausnahme von N O (Lachgas).

Diethylether (Ather) und Chloroform werden heute aufgrund ihrer starken Nebenwirkungen praktisch nicht mehr verwendet; als weniger gefährlichen Ersatz verwendet man Stoffe wie Isofluran (ein flourierter Kohlenwasserstoff).

IA wirken in der Regel, indem sie sich an die Neurotransmitterrezeptoren GABA_A (gamma aminobutyric acid binden und dadurch die Sensibilität der postsynaptischen Neuronen vermindern (Siehe Barbiturate)

Heute eingesetzte Inhalationsanästhetika sind neben Lachgas Enfluran, Halothan, Isofluran und Sevofluran. Allgemein werden sie heute praktisch nur mehr zum Aufrechterhalten einer Narkose, nicht zu deren Einleitung verwendet.

Verabreicht werden Inhalationsanästhetika mit einer Beatmungsmaske, einer Larynxmaske oder durch endotracheale Intubation.

Die Beatmungsmaske ist die technisch einfachste Möglichkeit; es wird kein Schlauch eingeführt. Großer Nachteil ist, dass eine künstliche Beatmung unsicher ist und daher keine Muskelrelaxantien verwendet werden können wegen der von Opioiden hervorgerufenen Atemdepression die Operation nicht länger als eine Stunde dauern darf.

Die Larynxmaske stellt eine wesentliche Vereinfachung dar. Dabei wird dem narkotisierten Patienten über den Rachen bis vor den Kehlkopf ein Beatmungsschlauch eingeführt; eine aufblasbare Gummidichtung sichert den Zugang zur Luftröhre. Dieses Verfahren ist wesentlich sicherer als die Beatmungsmaske, und gegenüber der Intubation fällt die Reizung durch die In- und Extubation weg. Da die Atemwege jedoch nicht vollständig gesichert sind (die Gummidichtung könnte sich bei hohem Druck, z.B. bei Erbrechen, lösen), kommt diese Methode bei völliger Muskelrelaxierung, bei Lungenkranken oder stark alkoholisierten Patienten nicht in Frage.

Die sicherste Methode ist die endotracheale Intubation: Mit Hilfe eines sogenannten Laryngoskops werden flexible Röhren in die Tracheen eingeführt. Dadurch kann jederzeit beatmet werden, die Atemwege sind immer frei. Dadurch wird erst die sichere Anwendung von Muskelrelaxantien möglich.

ad 2a) Opioide (Opiate)

Diese Gruppe von Stoffen ist die wohl bedeutendste in der Anästhesie; daher soll ihr besonderes Augenmerk geschenkt werden.

Opioide sind Abkömmlinge des Opiums und gehören zu der Gruppe der Analgetika Opium, das aus dem Saft der unreifen Samen des Schlafmohns gewonnen wird, wurde schon in der Antike wegen seiner schmerzbetäubenden Wirkung und bei religiösen Ritualen verwendet und gilt mit seinen Bestandteilen auch heute noch als das wirksamste bekannte Schmerzmittel Seine Hauptbestandteile sind Morphin, Codein, Narcein und Papaverin. Als Opioide bezeichnet man außerdem alle synthetischen Stoffe mit morphinähnlichen Eigenschaften, wie z.B. Fentanyl, Heroin oder Methadon.

Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil sind die wichtigsten in der Anästhesie eingesetzten Opioide.

Grundlegende Wirkungsmechanismen von Opioiden

Opioide wirken hauptsächlich auf das Zentralnervensystem, wo sie in den postsynaptischen Membranen der für die Schmerzleitung verantwortlichen Neuronen die Rezeptoren für Endorphine und Enkephaline binden. Diese Stoffe werden im Gehirn bei starken Schmerzen, aber auch bei körperlicher Anstrengung freigesetzt und wirken hemmend auf die Schmerzleitung. Opioide verstärken diesen Effekt.

Die starke somatische Addiktivität der Opioide kann dadurch erklärt werden, dass sich bei häufiger Anwendung eine Toleranz einstellt, um den schmerzunterdrückenden Effekt zu kompensieren. Entzug führt daher zu starken Schmerzen, da sich das Nervensystem auf die regelmäßige Zufuhr des Opiates eingestellt hat. Grundsätzlich ist ein Opioid umso addiktiver, je wirksamer seine analgetische Wirkung ist. Daher wird z.B. Heroin, obwohl es eines der wirksamsten Schmerzmittel überhaupt ist, medizinisch kaum verwendet.

Pharmakologische Eigenschaften

Neben der Analgesie bewirken Opioide:

Schläfrigkeit

Wohlbefinden bzw. Euphorie

Veränderungen geistiger Funktionen; eventuell psychedelische Wirkung

Atemdepression

Mit höheren Dosen tritt Schlaf ein sowie eine stärkere Atemdepression, nicht selten auch Übelkeit und Erbrechen. Die analgetische Wirkung ist ziemlich selektiv: Die Wahrnehmung von dumpfem Schmerz wird stärker gehemmt als ein scharfer, stechender Schmerz.

Atmung: Eine Atemdepression tritt bereits bei Dosen auf, die nicht zu Schlaf oder Hypnose führen; bei einer tödlichen Überdosis tritt der Tod meist durch Atemlähmung ein. Außerdem wird der Hustenreflex zentral unterdrückt; die Anspannung der Bronchialmuskulatur kann stark zunehmen.

Kreislauf: Bei liegenden Patienten bleibt der Blutdruck in der Regel unverändert; bei einer Lageänderung kann allerdings ein starker Blutdruckabfall eintreten, der durch Histaminfreisetzung verstärkt werden kann.

Pupillen: Die Pupillen werden schon in klinischen Dosen maximal eng; stecknadelkopfgroße Pupillen können für den Notarzt Anzeichen für eine Opioidvergiftung sein.

Magen-Darm-Trakt: Die Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt sind komplex; im Mittelpunkt steht eine Verstopfung, die bei schwerem Durchfall auch therapeutisch genutzt werden kann.

Übelkeit und Erbrechen entstehen durch direkte Stimulierung des Brechzentrums im Gehirn

Antidiurese: Morphin stimuliert die Ausschüttung von antidiuretischem Hormon (ADH), hierdurch kann die Urinausscheidung abnehmen.

Aufnahme und Stoffwechsel: Opioide werden meist nach oraler, subkutaner oder intramuskulärer Gabe gut resorbiert, ebenso von den Schleimhäuten in der Lunge und der Nase. Alle Opioide werden vorwiegend in der Leber abgebaut, die Abbauprodukte über die Nieren ausgeschieden.

Akute Opioidvergiftung

Symptome einer Überdosis sind

Koma

Stecknadelkopfgroße Pupillen

Atemdepression.

Soforttherapie: Atemwege freimachen, beatmen. Antagonisten wie bei Narcanti oder Lorfan heben die Atemdepression oft schlagartig auf. Bei Süchtigen können durch Gabe eines Antagonisten abrupt Entzugserscheinungen auftreten.

Opiatantagonisten: Die Wirkung von Opiaten können durch Antagonisten, die selbst Abkömmlinge des Opiums sind, aufgehoben werden. Die wichtigsten Substanzen sind Naloxon (Narcanti) und Levalorphan (Lorfan). Diese werden vor allem eingesetzt, um die Atemdepression nach einer Fentanylnarkose zu antagonisieren; Levallorphan ruft dabei, wenn der Patient kein anderes Opiat erhalten hat, selbst morphinartig, wird aber wegen seiner Nebenwirkungen nur als Antagonist eingesetzt.

Opioide in der klinischen Anästhesie

Opioide gehören zu den am häufigsten in der klinischen Anästhesie eingesetzten Substanzen. Die wichtigsten Anwendungszwecke sind:

prä- und postoperative Schmerzbehandlung

Prämedikation, insbesondere bei Patienten mit präoperativen Schmerzen

Supplementierung von Inhalationsanästhetika, gelegentlich auch von ungen genden Regionalanästhesien,

Bestandteil der Neuroleptanalgesie und -anästhesie

Schmerztherapie bei schwer kranken Patienten

ad 2b) Nichtopioidale Analgetika

In diese Untergruppe fallen alle Schmerzmittel, die keine morphinartige Wirkung aufweisen. Diese sind schwach wirksam und werden hauptsächlich zur Behandlung von schwachen bis mittelschweren periphären Schmerzen, z.B. Kopfschmerzen, verwendet. Die analgetische, antiphlogistische ( entzündungshemmende) und antipyretische ( fiebersenkende) Wirkung beruht meist darauf, dass sie die Synthese von Prostaglandinen hemmen. Prostaglandine sind kurzlebige, aus Arachidonsäure gebildete Hormone, die unter ihren vielfältigen Aufgaben auch für Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren, Aktivierung des Wärmezentums und für Entzündungsreaktionen verantwortlich sind.

Nicht-opioidale Analgetika sind Derivate der Salicylsäure, Paracetamol, Pyrazole sowie NSAR (Nicht steroidale Antirheumatika).

Salicylsäure-Derivate:

Salicylsäure:

Wird als Analgetikum nur in Form von Salben angewandt; wirkt keratolytisch (Hornschicht auflösend).

Acetylsalicylsäure

Diese ist der Wirkstoff von Präparaten wie ASPIRIN und ASPRO Sie weist neben der analgetischen, antiphlogistischen und antipyretischen noch eine Vielzahl anderer Wirkungen auf, die möglicherweise noch nicht gänzlich erforscht sind; unter anderem wirkt sie in geringer Dosis präventiv gegen Thrombose, da sie die Thrombozytenaggregation hemmt. ASS greift allerdings die Magen- und Darmschleimhaut an; sie sollte daher bei Magen- und Darmkranken nur mit größter Vorsicht angewendet werden. Außerdem ist bei Asthma- und Gichtpatienten, Diabetikern, Kindern mit Verdacht auf virale Erkrankungen und bei Schwangerschaft Vorsicht geboten.

Diflunisal:

Wirkt wie ASS analgetisch und antiphlogistisch, aber kaum antipyretisch, da es nicht ins Zentralnervensystem eindringt. Es ist vielfach besser magenverträglich und weist geringere Beeinflussung der Thrombozyten auf.

Paracetamol

Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch, jedoch nicht antiphlogistisch. Es hat relativ geringe Nebenwirkungen, bei sehr hohen Dosen wirkt es allerdings stark hepatoxisch. Extreme Überdosierung kann tödlichen Ausgang haben. Leberkranke (Alkoholiker) und schwer Nierenkranke sollten das Medikament nicht verwenden. Wegen seiner leichten Verfügbarkeit ist die Suizidgefahr sehr hoch. Häufigstes Präparat ist MEXALEN, welches sich wie Aspirin in fast jeder Hausapotheke findet.

Pyrazole

Propyphenazon: wirkt analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch; aufgrund von möglichen allergischen Nebenwirkungen ist es eher Medikament zweiter Wahl. Zusammen mit Paracetamol kommt es in vielen Kombinationsschmerzmitteln vor.

Metamizol: Wirkt zusätzlich spasmolytisch (krampflösend); wird wegen seltenen, aber z. T. schweren allergischen Reaktionen heute in Kombinationspräparaten kaum mehr verwendet.

NSAR (Nicht steroidale Antirheumatika)

Diese Medikamente enthalten die Wirkstoffe Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac oder Mefenaminsäure. Sie besitzen hauptsächlich antiphlogistische, aber auch analgetische und antipyretische Wirkung und werden hauptsächlich zu Therapie von Rheuma eingesetzt. Bekanntestes Präparat ist PAKEMED, welches Mefenaminsäure enthält.

ad ) Sedidativa und Tranquillizer

In diese Gruppe fallen Medikamente mit vorwiegend sedierender (dämpfender) Wirkung die also je nach Wirksamkeit und Dosierung beruhigend wirken und Schlaf und Bewusstlosigkeit einleiten können. Tranquillizer (Beruhigungsmitteln) haben lediglich beruhigende Wirkung, sie führen nicht zu Schlaf oder Bewusstlosigkeit.

Für die meisten dieser Substanzen kann man folgenden Wirkungsmechanismus feststellen:

Ahnlich wie Inhalationsanästhetika binden sie sich an die sogenannten GABA_A-Rezeptoren und verstärken deren Sensibilität. Diese erhöhen bei Aktivierung den Fluss der Cl^- - Ionen in die postsynaptischen Neuronen und dadurch deren Ruhepotential. Somit wird die Reizübertragung herabgesetzt.

Ethanol

Ethanol, die Gesellschaftsdroge Nr.1, wirkt in hohen Dosen sedierend und wurde daher bis zur Entdeckung des Lachgases notgedrungen für einfache chirurgische Eingriffe eingesetzt. Über seine Wirkung kann nicht viel gesagt werden, außer dass er auf das Gehirn wirkt und dort bestimmte Regionen sediert und dadurch ein Gefühl von Entspannung, Euphorie etc. auslöst sowie bei hohen Dosen Zentren ausschaltet, die für Schmerzempfindung, Gleichgewicht und Koordination zuständig sind. Aufgrund der extremen toxischen Wirkung bei hohen Dosen brachte Ethanol aber keine Lösung für das Schmerzproblem

Barbiturate

Barbiturate sind Salze der Barbitursäure. Sie wirken sedierend, hypnotisch und narkotisch. Ihre Entdeckung war ein großer Fortschritt, denn sie ermöglichten es, schnell, sanft und angenehm einzuschlafen; im Gegensatz zu den bis dahin verwendeten Inhalationsanästhetika.

Barbiturate wirken allerdings kaum auf für die Schmerzübertragung verantwortlichen Synapsen; daher fehlt eine analgetische Wirkung. Sie können nur zur Einleitung einer Narkose, nicht zu deren Aufrechterhaltung eingesetzt werden. Heute treten sie bei der operativen Prämedikation zunehmend in den Hintergrund.

Weiters werden sie als Schlafmittel verschrieben; da eine Überdosis zu Atemlähmung führt, werden sie leider häufig bei Suizid verwendet.

Benzodiazepine

Benzodiazepine oder Benzodazepinderivate sind Psychopharmaka mit sedierender angstlösender enthemmender hypnotischer (teils Amnesie) und antikonvulsiver (krampflösender) Wirkung.

Sie haben keinerlei anästhetische Eigenschaften, werden aber zur Potenzierung der Wirkung von Anästhetika oder zur Prämedikation bei einem Eingriff unter Lokalanästhesie eingesetzt

Nachteile und Nebenwirkungen:

"Ceiling Effect": Ab einer gewissen Dosis werden alle Rezeptoren besetzt; die Wirkung kann dann durch Dosiserhöhung nicht mehr verstärkt werden.

Zu rasche Injektion oder Kombination mit Opioiden kann zu Atemdepression bis zum Atemstillstand führen

Neuroleptika

Neuroleptika, oft als major tranquillizers bezeichnet, sind Psychopharmaka mit antipsychotischer und sedierender Wirkung. In der Anästhesie werden sie heute praktisch nur mehr in Kombination mit Opioiden oder Lachgas eingesetzt. Dieses Verfahren wird als Neuroleptanalgesie bzw. Neuroleptanästhesie bezeichnet.

Das wichtigste Anwendungsgebiet liegt allerdings in der Psychiatrie; insbesondere bei der Behandlung von Schizophrenie sind sie ein wirksames Mittel.

Neuroleptika blockieren vermutlich Rezeptoren des Neurotransmitters Dopamin. Als homostatische Reaktion wird dabei die Nervenaktivität erhöht.

Neuroleptika lösen ein sogenanntes neuroleptisches Syndrom aus. Dabei wird die Psychomotorik verlangsamt, der Patient wird ruhig, und eine gefühlsmäßige Indifferenz (Gleichgültigkeit) stellt sich ein.

In der Anästhesie wird werden zwei Substanztypen eingesetzt: Phenothiazine und Bytrophenone.

Phenothiazine

Diese dämpfen das Brechzentrum (in Kombination mit Opioiden eine besonders nützliche Eigenschaft); sie lösen Verstopfung und Schwitzen aus; Speichel- und Magensekretion sind vermindert. Die Körpertemperatur sinkt und der Blutdruck fällt ab.

Butryphenone:

Die wichtigsten Substanzen sind Dehydrobenzperidol (DHBP) und Haloperidol, wobei Haloperidol in der Anästhesie eine untergeordnete Rolle spielt und nicht weiter besprochen wird. Es wird häufig zur Behandlung des Alkoholdeliriums eingesetzt.

Dehydrobenzperidol Zusätzlich zu den Eigenschaften, die alle Neuroleptika gemeinsam haben, blockiert es sogenannte α-Rezeptoren. DHBP erzeugt "nur" eine ausgeprägte Neurolepsie, keine Schläfrigkeit. Bewusstlosigkeit ist nur durch gleichzeitige Gabe von Lachgas zu erreichen. Das Brechzentrum ist stark gehemmt, und durch die α-blockierende Wirkung fällt der Blutdruck meist vorübergehend ab.

Neuroleptanalgesie ist ein Zustand, der durch eine ausgeprägte Neurolepsie und durch Analgesie gekennzeichnet ist. Er wird erreicht durch die Kombination eines Neuroleptikums mit einem Analgetikum vom Opoidtyp. Am häufigsten wird dabei als Neuroleptikum Dehydrobenzperidol (=DHBP, Droperidol) und als Analgetikum Fentanyl verwendet. Der Patient bleibt dabei bei Bewusstsein.

Neuroleptanästhesie ist eine Neuroleptanästhesie in Kombination mit Lachgas und einem Muskelrelaxans. Lachgas wird zugesetzt, um die Wirkung von Fentanyl zu verstärken sowie Bewusstlosigkeit hervorzurufen. Diese Art von Narkose wird auch als balancierte Narkose bezeichnet. Nicht selten werden die Neuroleptika auch durch Sedidativa wie Valium oder Rohypnol ersetzt.

Das Verfahren der Neuroleptanästhesie ist speziellen Situationen vorbehalten (z. B. sehr schlechter Allgemeinzustand), weil die Substanzen das Bewusstsein nicht sicher ausschalten und bei der endotrachealen Intubation auftretenden Kreislauf-Reflexreaktionen oft nicht ausreichend dämpfen. Meist wird die Narkose durch ein intravenöses Kurznarkotikum eingeleitet, danach erfolgt die intravenöse Intubation, und die Narkose wird durch Neuroleptanästhesie aufrechterhalten.

ad ) Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien sind Substanzen, die eine reversible schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur hervorrufen. Die Lähmung beruht auf einer Hemmung der Impulsübertragung an der motorischen Endplatte des Muskels. Die Geschichte der Muskelrelaxantien ist sehr alt: Bereits Kolumbus und die nachfolgenden Eroberer durften die Wirkung von Curare am eigenen Leibe spüren. Eine letale Curare- Vergiftung führt zu Tod durch Ersticken bei vollem Bewusstsein, da die Atemmuskulatur gelähmt wird.1942 wurden Muskelrelaxantien erstmals in den Operationssaal eingeführt; anfangs unter schweren Protesten, da sie erstens die spontane Atmung ausschalteten, ein bis dato wichtiger Indikator für die Narkosetiefe und zweitens die damals umstrittene endotracheale Intubation erforderlich machte, weil der Patient nicht selbstständig atmen kann. Heute sind sie aber unverzichtbarer Bestandteil einer Vollnarkose geworden.

Nach ihren Wirkungsmechanismen unterscheidet man zwei Klassen

Nichtdepolarisierende und depolarisierende Muskelrelaxantien.

Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien

Diese Substanzen stabilisieren die postsynaptische Membran. Nach Zufuhr mit dem Blutstrom besetzen sie an der postsynaptischen Membran der motorischen Endplatte die cholinergen Rezeptoren, ohne dass ein Aktionspotential ausgelöst wird. Trifft nun das aus den Nervenendungen freigesetzte Acetylcholin am cholinergen Rezeptor ein, so ist dieser bereits durch das Muskelrelaxans besetzt. Somit kann kein Aktionspotential ausgelöst werden => keine Muskelkontraktion findet statt!

Nach der Injektion tritt zunächst eine Muskelschwäche auf, schließlich werden die Muskeln vollkommen schlaff und sind nicht mehr erregbar. Zuerst sind die kleinen schnellen Muskeln von Augen, Fingern, Zehen, Kiefer und Ohren, betroffen; es folgen Muskeln von Extremitäten, Hals und Stamm. Schließlich werden die Interkostalmuskeln und zuletzt das Zwerchfell gelähmt: Der Patient hört zu atmen auf. Ohne künstliche Beatmung würde der Patient in diesem Zustand ersticken. Die Muskelfunktion kehrt in der Regel in umgekehrter Reihenfolge wieder zurück.

Zur Gruppe der Nichtdepolarisierenden Relaxantien zählt u.a. Curare.

Depolarisierende Muskelrelaxantien

Diesen Substanzen liegen zwei Wirkungsmechanismen zugrunde: Primär wirken sie wie Acetylcholin selbst; sie lösen am cholinergen Rezeptor ein Aktionspotential aus. Daraus resultieren oft sehr heftige, unkoordinierte Muskelkontraktionen, die dem Patienten meist nach dem Erwachen in Form von Muskelkater und Muskelsteife in Erinnerung gerufen werden.

Nach der Depolarisation befindet sich das Relaxans noch eine Zeitlang am Rezeptor, da es nicht so schnell abgebaut wird wie Acetylcholin. Dadurch wird die Depolarisation noch eine gewisse Zeit aufrechterhalten. In diesem Zeitraum ist die Membran unerregbar! Dieser Vorgang wird als Phase I-Block oder Depolarisationsblock bezeichnet.

Das wichtigste Relaxans dieses Typs ist Succinylbischolin. Bei wiederholter oder kontinuierlicher intravenöser Gabe während der Narkose verändert Succinylbischolin seine blockierende Eigenschaft: Die Membran muss immer weniger depolarisiert werden, um eine Blockade der motorischen Endplatte zu erreichen. Schließlich tritt die Blockade gänzlich ohne Depolarisation statt. Diesen Vorgang bezeichnet man als Phase II-Block oder Dual-Block.

ad Regional- und Lokalanästhetika

Regional- und Lokalanästhetika sind synthetische Derivate des Cocains. Sie sind in der Lage, das Schmerzempfinden in abgrenzbaren Körperregionen zu betäuben, ohne das Bewusstsein herabzusetzen

Wirkungsmechanismen: Lokalanästhetika hemmen die Reizübertragung, indem sie sich an die Na⁺-Kanäle der Nervenzellen binden und dadurch für Natriumionen blockieren

Man wendet drei Verfahren an: Spinalanästhesie, Plexusanästhesie und Periduralanästhesie.

Spinalanästhesie

Bei der Spinalanästhesie ein Lokalanästhetikum in einen Abschnitt eines Lendenwirbels (lumbaler Subarachniodalraum) injiziert. Dies führt innerhalb weniger Minuten zu einer Betäubung und Lähmung der gesamten unteren Extremitäten und des Unterbauches bis etwa zur Nabelhöhe Sowohl sensorische und motorische Nervenzellen als auch der Sympathicus werden blockiert. Zur Verstärkung der analgetischen Wirkung werden oft Opioide zugesetzt (Fentanyl, Morphin, Sufentanyl).

Durch die Blockade des Sympathicus werden die Blutgefäße erweitert; daher fällt der Blutdruck stark ab. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und engmaschige Blutdruckkontrolle sind deswegen unerlässlich!

Plexusanästhesie:

Bei der Plexusanästhesie wird ein Nervengeflecht durch Einspritzen eines Lokalanästhetikums vorübergehend betäubt und ermöglicht so lokale Eingriffe bei vollem Bewusstsein. Zum Aufsuchen des Plexus verwendet man dabei einen elektronischen Nervenstimulator, der mit der Injektionsnadel verbunden ist. Trifft die Nadel auf einen Nerv, werden in dessen Versorgungsgebiet durch die elektrischen Signale Muskelzuckungen ausgelöst, die die Lage des Plexus anzeigen.

Periduralanästhesie

Die Periduralanästhesie ist eine Methode, die hauptsächlich in der Schmerzbehandlung eingesetzt wird, z. B. in der Geburtshilfe oder zur postoperativen Schmerztherapie. Weiters wird sie oft in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie bei Operationen an Bauchorganen angewendet.

Bei der Periduralanästhesie wird der Periduralraum (=Raum über der harten Rückenmarkshaut) punktiert, anschließend ein dünner, flexibler Kunststoffschlauch eingeführt. Über diesen erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums.

Quellen:

o      Skriptum "Anästhesie" der Schule für Kranken und Gesundheitspflege Kirchdorf an der Krems; Ass. Dr. Gerda Hanl

o      Skriptum für Sonderausbildung Intensiv Anästhesie der Schule für Kranken und Gesundheitspflege Kirchdorf an der Krems; Dr. M. Salzner

o      Internet

http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet BiologyPages

Biology Pages, Dr. John W. Kimball - Professor für Immunologie, Harvard University)

http://www.hmcnet.harvard.edu/anesthesia/history/vandam.html

(History of Anaesthesia at Havard University)

o      Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage

o      Porter, Roy. Die Kunst des Heilens. Eine medizinische Geschichte der Menschheit von der Antike bis heute. ISBN 3-8274-0472-Y.